醫院病案管理在降低醫療糾紛中的作用探究

文/三明市第二醫院病案室 張玉霞

醫院病案管理在降低醫療糾紛中的作用探究

文/三明市第二醫院病案室 張玉霞

醫院病案管理作為一個特殊的存在，在為病患提供高質量的服務，有效的預防醫療糾紛，增加醫院的經濟效益，維護醫院的社會地位等都具有重要作用。尤其是在當下人們對醫療要求逐漸提高，通過法律維護自身合法權益成為重要途徑，無形中對醫院病案管理提出了更高的要求。

醫院病案管理；醫療糾紛；作用

隨著經濟的不斷發展，人們的生活水平日漸提高，法律意識也得到相應的提升，醫療糾紛成為亟待解決問題。而醫院病案管理室的各種資料，作為詳細記錄病患病發、治療、診斷等的憑證，也是解決醫療糾紛的關鍵文件。可見，加強醫院病案管理，對于降低醫療糾紛，維護醫院形象，提升競爭力具有重要意義。

一、病案管理在醫療糾紛中的重要性

所謂的醫療糾紛，一般是因為醫院或是相關醫護人員，在為病患提供醫療服務過程中，雙方因對爭議事實認識的差異，而發生的糾紛，如：醫療事故、醫療差錯。而在進行醫療糾紛案件審理解決過程中，離不開對病患病案的查詢，需要從中查詢存在的問題，以此作為憑證來判斷醫院和醫護人員是否存在過錯。簡而言之，病案管理是降低、解決醫療糾紛的重要依據。因此，必須加強對醫院病案的管理，嚴格預防擅自篡改、杜撰病患病案，以便更好地維護雙方的合法權益，成為仲裁解決醫療糾紛的權威性文件。

隨著醫療服務大環境的變化，加之計算機互聯網等信息化技術的發展應用，未來醫院病案管理將會呈現出一定的特點，包括：病案管理日趨專業化、標準化、電子化、存儲網絡化、利用社會化等，這些特性都能在一定程度上降低醫療糾紛。

而當前在醫院病案管理中還存在一定的不足，主要表現在：首先，病案記錄不嚴謹。病案記錄是針對病患各種檢查、治療、報告的客觀證明性文件，尤其在解決醫療糾紛中具有重要作用，但在實際中卻常發現病案記錄不完整、出現錯誤等情況。例如：病患的名字同音不同字、年齡出現偏差、籍貫地址記錄不完整、醫學用語不規范、錯字滿篇等。

其次，病案整理歸檔重視度不夠，利用率低下。在病案管理實際中，發現一些醫院對病案管理的重視度不高，使得病案管理人員未能及時對病案進行整理歸檔，造成其實際利用率低下，在處理醫療糾紛時，病案的作用效果不明顯。最后，病案借閱管理不嚴。醫院的病案被外借是常見的事，但很多醫院對病案的借閱管理不嚴格，致使一些病案外借后長時間不歸還，借閱人涂改病案，重新填寫住院日志或是丟失等，這大大為醫療糾紛埋下隱患。

二、加強醫院病案管理，降低醫療糾紛的具體措施

（一）強化病案管理意識，提高對病案管理的重視。在激烈的醫療市場競爭中，強化病案管理意識，提高對病案管理的重視是一個不錯的途徑。首先，醫院全體人員都必須從思想上認識到病案管理的重要性，尤其是其在降低醫療糾紛中的關鍵性。只有在整個醫院都樹立病案管理意識后，才能從行為上提高對病案管理的重視性。其次，對醫院病案管理人員要提出更高的要求，自身必須具備較高的文化素養及綜合素質，才能真正地將病案管理工作落到實處。最后，醫院領導還可以定期對病案管理工作進行抽查，及時發現不足并提出更加科學合理的解決之道，有效地預防醫療糾紛的發生，最大化的降低醫療糾紛，提升醫院競爭力做準備。

（二）完善相關制度，規范病案管理。從相關法律法規中，可以發現《醫療事故處理條例》《醫療機構病歷管理規定》《病歷書寫基本規范》等都無形中促進了我國各大醫院病案管理工作的發展進步。然而由于各個醫院的自身情況有所差異，這些相關制度實施起來還存在一定差別，效果也不甚明顯，不利于醫院病案管理工作的順利開展。為了進一步規范醫院病案管理，各大醫院需在相關法律規章制度的指引下，最大化的結合自身的實際情況，建立健全真正行之有效的病案管理規章制度，確保病案管理規范合理，有法可依，有章可循。

當然，在這一過程中，相關的法規制度必須涉及病案的記錄、保管、復印、借閱等各個環節。要求病案記錄人員，必須嚴格按照相關規定，認真學習病案書寫規范、醫療事故等相關法律法規，真實、客觀的記錄病患具體情況，作為處理醫療糾紛時強有力的證據。同時病案管理人員，要對所有病案資料進行嚴格的整理歸檔，以便在需要病案時，最短時間找出相關病案，提高病案利用率。而在病案的借閱上，也需要建立一定的借閱制度，在相關管理者的簽字認可下，才能借閱病案資料，還要在限定時間內規范，并向外借人員宣傳一定的法律意識，杜絕在病案上擅自修改、撰寫等，最大程度的保證病案的完善、真實，這樣才能有效地降低醫療糾紛。

（三）加大現代信息技術利用，提高病案管理水平。計算機互聯網作為現代信息化的標志，被大范圍的應用在各大領域，并取得不俗成績。根據當前的發展趨勢來看，醫院病案管理未來實現電子信息化勢在必行，尤其是病案的歸檔、借閱、管理上功不可沒。當前，加大對現代信息化技術的應用，不僅能有效地提高病案管理水平，還能進行一定的病案追蹤管理，有效地提高病案的社會利用率。而這一手段，也為醫務人員提供了極大的便利，可以通過計算機互聯網就能閱讀病案，對于減少醫療糾紛具有重要作用。

綜上所述，強化醫院病案管理能有效的降低醫療糾紛，提升醫院的競爭力。

［1］裴佳祺.論醫療糾紛案件審理視野下醫院病案管理［J］.山西檔案，2014（1）:78-80.

［2］李丹.醫院病案管理存在的問題及對策［J］.中國社區醫師，2016（6）:195；197.