新冠肺炎流行期間童年不良經歷對兒童癌癥患者消化道癥狀的影響及機制

費 月，張 印，楊檸溪

(1.鞍山市湯崗子康復醫院，遼寧 鞍山 114048；2.惠陽三和醫院 消化內科，廣東惠州 516211；3.哈爾濱工程大學 人文社會科學學院，黑龍江 哈爾濱 150001)

童年不良經歷(adverse childhood experience, ACE)指個體在18歲之前所遭受的心理或生理上的傷害和威脅，這些遭遇給個體的健康、生存帶來了不良的影響[1]。ACE主要包括情感忽視、情感虐待、軀體忽視、軀體虐待、性虐待、家庭功能不良(如父母分居或離異，家庭有吸毒者、有精神異常者，家庭成員有自殺者、有犯罪記錄者)等[2]。ACE作為一種慢性應激，對人們身心健康的影響已經被研究所證實，如ACE暴露引發后續的抑郁癥、注意缺陷多動障礙、精神分裂癥等精神及行為障礙，以及抑郁癥狀、焦慮癥狀等[3-4]。亦有研究發現ACE與軀體炎癥狀態等生理健康狀況有關[5]。

2019年底開始，新冠肺炎在我國流行，這不僅對人們的身體健康是一個巨大的沖擊，亦引發抑郁、焦慮和恐慌等一系列心理健康問題，以及相應的軀體癥狀[6]。對于心智尚未完全成熟又身患癌癥的兒童，他們可能面臨更多的身心問題，這需要醫務人員更多的重視。如前所述，ACE會引發焦慮情緒等一系列負性情緒，特別是在新冠肺炎流行的背景下，這些心理問題可能更為嚴重。此外，心理與消化道癥狀的關聯已經被研究證實，如負性情緒與腸易激綜合征等功能性消化道疾病或癥狀密切相關[7]。因此，本次研究關注兒童癌癥患者的身心健康狀況，分析ACE對消化道癥狀的影響，驗證焦慮情緒和應激是否在上述兩者間起中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年1—4月，通過網絡招募在病友群中招募165例兒童癌癥患者為研究對象。監護人對研究知情同意。入選標準：被確診為癌癥，10～14歲，能獨立或在輔助下完成量表。本研究通過鞍山市湯崗子康復醫院倫理委員會審核。

1.2 調查工具

1.2.1 ACE量表 運用Kaiser-CDC實驗室研發的童年不良經歷問卷調查受訪者童年期經歷的負性事件。問卷共10個問題，包括父母或其他長輩經?；蚺紶枌δ銗貉韵嘞?、羞辱、咒罵、貶低、打擊，讓你擔心被傷害；他們常?；蚺紶栔櫫R、推搡、用力抓人、打耳光、向你扔東西或是把你打得黑青、受傷等。每個問題答案包括“是”和“否”2個選項。如果回答“是”，即可判定經歷過該問題所描述的童年期負性事件。每個問題答案為“是”計1分，“否”計0分，各問題得分總和為童年不良經歷得分，計分范圍為0～10分[8]。該量表的Cronbach’s alpha系數為0.726。

1.2.2 焦慮量表(SAS) 運用焦慮自評量表 (self-rating anxiety scale, SAS) 評估患者的焦慮情緒，該量表共20個問題(10個正向陳述和10個負向陳述)，受訪者根據最近1周的狀態分為4個等級賦分，所得總分為SAS總粗分，總粗分×1.25取其整數部分為標準分。分數越高，焦慮情緒越多[9]。該量表的Cronbach’s alpha系數為0.836。

1.2.3 應激量表(SASR) 運用斯坦福急性應激反應問卷(Stanford acute stress reaction questionnaire, SASR)測量患者的應激情況。量表為6點式李克特量表，共有30條目，每個條目0～5分，總分為0～150分[10]。該量表的Cronbach’s alpha系數為0.872。

1.2.4 消化道癥狀量表 運用自編消化道癥狀量表測量兒童癌癥患者的消化道癥狀。量表為4點式李克特量表(0～3分)，共有7個問題，包括1周內的消化道癥狀和頻率。該量表賦分為0～21分。該量表的Cronbach’s alpha系數為0.821。

1.3 統計處理 運用EPI 3.1軟件和SAS 9.4版統計軟件包錄入和分析數據。運用Pearson相關分析和結構方程模型研究變量之間的關系。運用AMOS21.0進行中介效應檢驗。將消化道癥狀作為因變量，焦慮、應激作為中間變量，ACE作為自變量。設置bootstrap次數為5 000，采用偏差校正的非參數百分位bootstrap法估計具體中介效應的顯著性。P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 樣本情況 邀請200例患兒參加本研究，共有165人參與，參與率為82.5%。平均年齡為(12.31±1.89)歲，男75例，女90例。平均患病時間為(2.16±0.34)年。

2.2 童年不良經歷、焦慮、應激和消化道癥狀的相關性 ACE為(3.794±2.605)分，焦慮情緒為(55.285±14.337)分，應激為(77.497±30.083)分，消化道癥狀為(8.418±4.620)分。Pearson相關分析結果顯示，ACE與焦慮情緒、應激和消化道癥狀存在相關，焦慮情緒與應激和消化道癥狀存在相關，應激與消化道癥狀存在相關，均P<0.01。見表1。

表1 ACE、焦慮、應激和消化道癥狀的相關性(r)Table 1 Correlation of ACE, anxiety, stress and gastrointestinal symptoms(r)

2.3 童年不良經歷對消化道癥狀影響的路徑分析 為了進一步探討變量之間的關系，采用路徑分析法構建多重中介模型。整體擬合指數：χ2/df=0.804，<3；RMSEA=0.000，<0.08；TLI=1.000，CFI=1.000，IFI=1.000，GFI=0.998，AGFI=0.976，NFI=0.997，均>0.90，因此達到較好的擬合程度，假設模型通過。見圖1。

圖1 童年不良經歷對消化道癥狀的影響的路徑Figure 1 Path of the influence of adverse childhood experience on gastrointestinal symptoms

路徑分析的結果發現，ACE對焦慮情緒存在正向影響(β=0.623，P<0.001)；ACE對應激存在正向影響(β=0.312，P<0.001)；焦慮情緒對應激存在正向影響(β=0.347，P<0.001)；焦慮情緒對消化道癥狀存在正向影響(β=0.245，P<0.001)；應激對消化道癥狀存在正向影響(β=0.498，P<0.001)。見表2。

表2 路徑分析Table 2 Path analysis

2.4 焦慮情緒、應激的中介效應檢驗 中介效應檢驗結果發現，ACE→焦慮情緒→消化道癥狀這條路徑中，置信區間不包含0(0.058，0.261)，說明焦慮情緒在ACE與消化道癥狀存在中介效應(β=0.153，P<0.01)；ACE→應激→消化道癥狀這條路徑中，置信區間不包含0(0.076,0.254)，說明應激在ACE與消化道癥狀中存在中介效應(β=0.156,P<0.001)；ACE→焦慮情緒→應激→消化道癥狀這條路徑中，置信區間不包含0(0.053，0.183)，說明焦慮情緒、應激在ACE與消化道癥狀中存在鏈式中介效應(β=0.108,P<0.001)。結果見表3。

表3 焦慮情緒、應激在ACE對消化道癥狀的影響中的中介效應分析Table 3 Mediating effects of anxiety and stress on the effect of ACE on gastrointestinal symptoms

3 討論

本次研究發現，新冠肺炎流行期間，樣本兒童癌癥患者有較高的焦慮情緒和應激水平。一方面，在傳染病流行期間，民眾普遍有一定的焦慮等負性情緒，這是因為新冠肺炎等傳染病傳播速度快、患病人數多，而且新型傳染病的治療和預后等有很多未知，更容易引起人們的負性情緒。另一方面，癌癥患者本身容易產生負性情緒[11]，他們往往有漫長的治療期，又需要定期復查，因此傳染病流行使他們常規的醫療活動面臨更多的問題，有更多的負性情緒。

本次研究證實，兒童癌癥患者的童年不良經歷對其消化道癥狀產生影響，有更多ACE的患者，消化道癥狀出現越多。既往研究證實兒童期受虐經歷與腸易激綜合征相關[12]。分析其機制，本研究發現ACE通過影響焦慮情緒和應激，而影響消化道癥狀。首先，ACE影響焦慮情緒和應激，經歷ACE的人在疫情面前更容易出現焦慮情緒和應激。分析原因如下：ACE包括很多方面，比如童年期被虐待和忽視引發后續的焦慮情緒，因為經歷童年虐待的兒童可能產生認知偏差和負性自我觀念，或形成完美主義的思維模式，所以面對客觀的不理想的現實時更可能焦慮，疫情這種負性事件對他們更容易成為應激源，造成心靈沖擊[13]。一些患兒可能經歷過家庭功能失調，可能導致之后生活中的焦慮情緒。因為早年的父母離異或分居、父母吵架等對孩子的疏忽會造成某個家庭角色的缺位，在這樣環境中生活的子女更容易自卑和膽小，對負性事件的認知更加敏感，進而容易造成負性情緒，有更高的應激水平[14]。焦慮和情緒應激等負性心理對消化道癥狀的影響，已經被諸多研究所證實。例如，在治療功能性消化不良患者時，運用抗焦慮藥物黛力新可以緩解其消化道癥狀，這說明焦慮情緒等負性情緒影響消化道癥狀[15]。心理對消化系統的影響，可以用腦腸軸的大腦-情緒-腸道交互作用來解釋[16]。心理應激會導致相關胃腸激素的變化，進而導致胃腸功能紊亂[17]。

上述研究說明，兒科護理人員及消化科等內科醫生應重視以多元的角度看待兒童癌癥患者的身心健康狀況，向其和家長進行通俗易懂的新冠肺炎防治的健康教育，并在其隨訪、門診和治療期間給予恰當的心理疏導和安撫，以降低他們的焦慮情緒和應激水平，緩解其消化道癥狀等軀體不適癥狀。必要時，可建議患兒家長請精神心理醫生針對ACE進行干預。

本次研究發現新冠肺炎流行期間兒童癌癥患者有較高的焦慮情緒和應激水平。童年不良經歷影響焦慮情緒、應激和消化道癥狀。焦慮情緒、應激在童年不良經歷對消化道癥狀的影響中起中介作用。