心肺復蘇后患者腦功能預后的影響因素分析

王 偉，許 嵐，夏森林，胡超民，姚運豪

(湖州市中心醫院 急診科，浙江 湖州 313000)

隨著院前急救與心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術不斷改進和推廣，呼吸心搏驟停患者恢復自主循環的成功率明顯增加，但院內病死率仍高達60%～70%，且超過50%的存活者可遺留不同程度的神經功能損害[1-2]。因此，早期神經功能損害監測評估對于預測CPR患者的存活率和預后具有重要意義，也一直是復蘇領域研究的熱點與難點[3]。本研究回顧性分析CPR后患者腦功能預后的影響因素，旨在探尋CPR后患者神經功能損傷嚴重程度的監測評估指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月湖州市中心醫院急診科收治的出現心臟驟停并行CPR的62例患者。入組標準：①均符合《2015美國心臟協會心肺復蘇與心血管急救指南》中心臟驟停的診斷標準[4]，行CPR后恢復自主循環(脈搏可觸及或血壓出現并維持30 s以上，伴嘆息樣呼吸)，但仍處于昏迷狀態，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score，GCS)<8分；②年齡>18歲，家屬積極配合治療；③排除腦血管意外等原因所致昏迷者、心臟驟停前存在嚴重心肝腎等器質性器官功能不全患者、惡性腫瘤患者、顱腦損傷者。所選患者男34例，女28例；年齡33～74歲，平均(54.7±4.9)歲；心臟驟停病因：心律失常20例，心力衰竭17例，休克14例，呼吸衰竭11例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬或監護人簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者恢復自主循環后即刻給予常規綜合治療，包括(1)機械通氣、維持酸堿平衡；(2)維持良好血液循環，保證血流灌注；(3)給予充足營養，維持血糖及代謝需要的能量；(4)改善細胞代謝，治療腦水腫、高顱內壓、驚厥等并發癥，靜脈輸注抗心律失常、腎上腺素等藥物。按照美國神經病學學會發布的《減輕成人心肺復蘇后腦損傷實踐指南》[5]進行目標低溫管理，快速輸注4℃生理鹽水30 mL/kg，采用電腦降溫毯進行全身降溫，維持肛溫32.0～34.0℃ 24 h后逐漸恢復至肛溫37.0～37.5℃。

1.3 分組 自主循環恢復后6個月，采用格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(Glasgow-brain function classification of Pittsburgh，CPC)[6]評估患者的腦神經功能。CPC分為5級，1級為腦功能完好，2級為中度腦功能殘疾，3級為嚴重腦功能殘疾，4級為昏迷及植物狀態，5級為死亡，其中1/2級為預后良好，3—5級為預后不良。

1.4 觀察指標 (1)收集患者年齡、性別、心臟驟停病因、CPR時間等基本資料。(2)采集靜脈血3 mL，采用美國GEM4000型全自動血氣分析儀測定血乳酸、pH值、動脈氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。(3)采用GCS評估患者昏迷程度，最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分及以下為昏迷；分數越低表示意識障礙越重。(4)采集頸靜脈和股動脈血進行血氣分析監測腦氧代謝率(cerebral metabolic rate for oxygen, CMRO2)，CMRO2=CBF×(CaO2-CvO2)(相對單位)。其中CBF為腦血流量，CaO2為動脈血氧含量，CvO2為頸內靜脈血氧含量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 預后良好組和預后不良組CPR時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 General information of two groups

2.2 CMRO2比較 治療后12 h，兩組患者CMRO2均升高，治療后24 h開始下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。預后不良組治療后24～72 h后維持在相對穩定低水平，預后不良組不同時間點CMRO2均低于預后良好組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間CMRO2比較 Table 2 CMRO2 at different time in two groups

2.3 臨床相關指標比較 治療前，兩組患者動脈血乳酸、GCS評分及各項血氣指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后72 h，預后良好組上述各指標均改善，且均優于預后不良組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床相關指標比較Table 3 Clinical related indexes of two groups

2.4 影響CPR后腦功能預后的多因素分析 以腦功能預后為因變量，將CPR時間、不同時間點CMRO2、GCS評分、動脈血乳酸值、治療后72 h各血氣指標(pH、PaO2、PaCO2)指標納入逐步多因素Logistic回歸分析。結果顯示：CPR時間是影響CPR后患者腦功能預后的危險因素(OR=1.26，P<0.05)，GCS評分(OR=0.39)、12 h CMRO2(OR=0.27)是其保護因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響CPR后腦功能預后的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis on prognosis of brain function after CPR

3 討論

研究[7-8]認為，缺血、缺血—再灌注損傷所致血腦屏障破壞、鈣離子失衡、炎性因子釋放及自由基堆積等是心臟驟停后腦損傷的主要機制，患者CPR恢復自主循環后多處于血流動力學不平穩狀態，早期易出現缺血性缺氧甚至多器官功能障礙。腦對氧的變化具有極強的敏感性，心臟驟停早期(5 min內)腦利用氧的能力尚未受到明顯損害，隨著CPR時間的延長和腦缺氧的持續，患者腦損傷不斷加重，預后往往較差。宋克義等[9]研究指出，CPR時間的增加可在一定程度上增加缺血缺氧性腦病的發病率。

研究[10]表明，CPR后72 h內進行腦功能監測非常重要，其中腦組織氧代謝是監測的重點。腦組織能量儲備有限，腦組織一旦發生缺氧，磷酸肌酸、三磷酸腺苷將在數分鐘內耗竭，腦細胞轉換為無氧代謝，腦細胞乳酸生成增加。CMRO2是腦組織在單位時間內的耗氧量，可反映腦組織對氧的利用與供給。本研究結果顯示，治療后12 h，CPR后患者CMRO2水平快速增加。研究[11]表明，CMRO2在大于0.59時，評估神經功能預后的AUC為0.816，敏感性和特異性分別為69.4%和80.4%。Niemeijer等[12]研究發現，CMRO2包含了CBF對頸動脈血氧飽和度的影響因素，能更準確反映重型顱腦外傷患者腦組織氧代謝情況。楊曉梅等[13]研究顯示，CPR后患者CMRO2、CBF、動靜脈氧含量差、頸靜脈血氧飽和度均與神經功能預后相關，而CMRO2對神經功能預后評估的準確性最高。

綜上所述，CPR時間、GCS評分、12 h CMRO2是CPR后患者腦功能預后的影響因素，監測相關指標的變化可更好地評估腦功能損傷程度，指導臨床治療。