內科重癥監護室血培養分離菌分布特點及耐藥性分析

林 湘，陳 慶

(1.平陽縣第二人民醫院 檢驗科，浙江 平陽 325405；2.平陽縣婦幼保健院 檢驗科，浙江 平陽 325401)

重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)為重癥或昏迷患者提供隔離場所、設備，提供最佳護理、治療、醫養結合、術后早期康復、關節護理運動治療等服務[1]。由于ICU住院患者存在各種危重原發病，在接受各種有創侵襲性操作、留置導管等時[2-5]，機體天然的生理屏障被破壞，導致ICU內血流感染的發生率較高，可高達30%以上[6]，且血流感染病原菌的耐藥性十分普遍，增加ICU患者的死亡風險[7]。本研究回顧分析內科ICU患者血流感染病原菌的分布特點及耐藥性，以期為臨床合理選擇抗生素治療提供理論指導。

1 材料與方法

1.1 樣本

1.1.1 來源 平陽縣第二人民醫院ICU 2015年1月—2018年12月送檢的血培養陽性標本，血流感染診斷標準[8]：患者體溫高于38℃，或低于36℃，伴寒戰，同時合并下列情況之一：①有全身中毒癥狀，但未見明顯感染病灶；②入侵門戶，或遷徙病灶；③收縮壓<90 mmHg，或下降超過40 mmHg；④血培養分離出病原微生物，或血液中檢測到病原體的抗原；⑤皮膚可見皮疹、出血點，肝、脾腫大，血中性粒細胞增多，伴核左移等臨床特點，無其他原因解釋。

1.1.2 采集 血標本采樣參考《全國臨床檢驗操作規程》[9]進行。血培養瓶分兒童瓶、成人瓶兩種。在抗菌藥物治療前、寒戰或發熱初起時采集血標本，操作過程中嚴格遵守無菌操作規范。收集的血液標本送至檢驗科登記編號后，于全自動血培養儀中培養。儀器檢測陽性后，轉種相應瓊脂平板，于37℃培養24～48 h，同時涂片做革蘭氏染色，分離培養出細菌菌株做進一步鑒定。

1.2 儀器與試劑 血培養瓶購自美國Becton Dickinson公司。哥倫比亞血瓊脂平板、萬古巧克力瓊脂平板、念珠菌顯色瓊脂平板、伊紅美蘭瓊脂平板、沙寶氏葡萄糖瓊脂平板、MH瓊脂平板、細菌藥敏紙片等均購自英國OXOID公司。革蘭氏陰性菌鑒定、藥敏板NC50，革蘭氏陽性菌鑒定、藥敏板PC33購自德國西門子公司。真菌藥敏ATB FUNGUS 3試劑盒、API鑒定系統、鏈球菌分型乳膠凝集試劑盒購自法國梅里埃公司。沙門氏菌診斷血清購自寧波天潤藥業有限公司。全自動細菌鑒定、藥敏分析系統購自德國西門子公司。全自動血培養儀及配套血培養瓶購自美國BD公司。

1.3 病原菌鑒定及藥敏試驗 分離的單個菌株采用全自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定，鏈球菌屬細菌采用梅里埃乳膠凝集試劑、API鑒定系統鑒定，沙門氏菌屬細菌通過沙門氏菌診斷血清鑒定。酵母菌、隱球菌通過API鑒定系統鑒定。對葡萄球菌屬、腸球菌、非發酵菌科細菌、腸桿菌科細菌采用全自動鑒定藥敏分析系統對病原體進行藥敏試驗。鏈球菌屬細菌采用K-B法進行藥敏試驗，真菌藥敏采用梅里埃ATB FUNGUS 3試劑盒。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC29213。萬古霉素、替考拉寧、利福平、四環素、復方新諾明等藥敏試驗采用紙片擴散法。微生物鑒定、藥敏試驗鑒定參考CLSI 2016標準，真菌藥敏鑒定參考CLSIM27-S3標準。

1.4 統計學分析 所有數據均錄入SPSS22.0進行統計分析，病原菌分布比例等計數資料以例數/百分比描述，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血培養陽性菌株分布特點 送檢血培養標本分離出陽性菌共2 240株。其中革蘭氏陽性菌1 135株，占50.67%；革蘭氏陰性菌1 075株，占47.99%；真菌30株，占1.34%。革蘭氏陽性菌株中，排名前5位的依次為：凝固酶陰性葡萄球菌698株(61.50%)、金黃色葡萄球菌208株(18.33%)、腸球菌115株(10.13%)、肺炎鏈球菌96株(8.46%)、β-溶血性鏈球菌18株(1.59%)。革蘭氏陰性菌株中，排名前5位的依次為：大腸埃希菌527株(49.02%)、肺炎克雷伯桿菌325株(30.23%)、鮑曼不動桿菌85株(7.91%)、銅綠假單胞菌78株(7.26%)、沙門氏菌屬60株(5.58%)。真菌主要為念珠菌(19株)，占比63.33%。

2.2 血培養陽性菌株耐藥性 藥敏試驗顯示，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、紅霉素、頭孢西丁、復方新諾明、環丙沙星均存在明顯的耐藥性，金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、四環素、慶大霉素存在明顯的耐藥性，腸球菌對紅霉素、利福平、環丙沙星、青霉素、慶大霉素存在明顯耐藥性。見表1。血培養革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢唑啉、環丙沙星、頭孢噻肟存在明顯耐藥性，銅綠假單胞菌對頭孢唑啉、頭孢噻肟100.00%耐藥，肺炎克雷伯菌對所用抗菌藥物無明顯耐藥性。見表2。

表1 血培養陽性革蘭氏陽性菌株耐藥性結果[n(%)]Table 1 Drug resistance of Gram-positive bacteria in blood culture [n(%)]

表2 血培養陽性革蘭氏陰性菌株耐藥性結果[n(%)]Table 2 Drug resistance of Gram-negative bacteria in blood culture [n(%)]

3 討論

近年來，隨著醫院住院總人數的增多，發生血流感染的人數也不斷增加[10-12]，重癥監護室(ICU)更是成為血流感染的高危科室。由于ICU患者存在免疫調節機制受損、長期納差、高血糖等自身因素[13]，且在治療后中性粒細胞減少甚至缺乏，動靜脈置管等侵襲性檢查、長期服用抗生素等[14]，故各種微生物易進入ICU患者血液循環中并增殖、產生毒素，引發全身炎癥反應。炎癥反應易在短時間內急劇加重，耐藥菌株感染情況復雜，治療效果不佳。早期進行血培養及藥敏試驗，利于早期診斷血流感染，及時調整抗生素治療方案，從而改善ICU患者預后。

本次研究結果顯示，血培養陽性分離菌中，以革蘭氏陽性菌(50.67%)和革蘭氏陰性菌(47.99%)為主，革蘭氏陽性菌以凝固酶陰性葡萄球菌(31.16%)最為常見，這與張立平等[15]報道的結果類似。這可能與有創性檢查及介入性治療對正常的人體防御機制的破壞有關，防御機制被破壞，使人體皮膚表面的正常寄生菌凝固酶陰性葡萄球菌成為血流感染陽性檢出率最高的病原菌。生理情況下，凝固酶陰性葡萄球菌定植在體表，不產生游離血漿凝固酶的人體正常菌群。在人體免疫功能下降時，進入非正常寄生部位，凝固酶陰性葡萄球菌才可引起感染。結合文獻[16]，進一步分析凝固酶陰性葡萄球菌陽性檢出率較高的原因可能為：采血過程中，皮膚、血培養瓶消毒不徹底，穿刺時凝固酶陰性葡萄球菌隨針頭進入血培養瓶中，引起標本污染。此外，侵入性診療手段、醫護人員無菌意識欠缺也是導致凝固酶陰性葡萄球菌感染陽性率高的原因。

進一步藥敏試驗顯示，凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素、紅霉素、頭孢西丁、復方新諾明、環丙沙星均存在明顯的耐藥性，而對萬古霉素、替考拉寧、利福平、四環素較敏感，其中萬古霉素、替考拉寧的敏感率高達100%，高于Chen等[17]的報告結果。而其他革蘭氏陽性菌株，也均對萬古霉素、替考拉寧具有100%的敏感率。國外已經有耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌的報道[18]，提示在臨床應用中還需加強耐藥監測，合理使用萬古霉素，預防耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌的出現。

革蘭氏陰性菌株中，以大腸埃希菌(23.53%)最為常見，略低于陳興英等[19]的報道結果。大腸埃希菌引起的血流感染多原發于泌尿系統、腸道等感染灶[20]。藥敏結果顯示，大腸埃希菌對哌拉西林、頭孢唑啉、環丙沙星、頭孢噻肟存在明顯耐藥性，對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星具有良好的敏感率，其中對美羅培南的敏感率達到100%。美羅培南為廣譜碳青霉烯類抗生素，說明碳青霉烯類藥物對大腸埃希菌仍保持良好的抗菌活性。本研究中真菌占比較低，采用毒副作用小的氟康唑為血液真菌感染的經驗性用藥療效確切。

綜上所述，內科ICU中血培養陽性菌以革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌為主，常見凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌。藥敏結果顯示，革蘭陽性菌未見萬古霉素耐藥菌。革蘭氏陰性菌未見碳青霉烯類耐藥菌。建議根據藥敏結果合理選擇合適的抗生素，給予正確的初始經驗性抗菌藥物治療，利于改善患者預后。