Er∶YAG激光治療慢性牙周炎的臨床效果及對細胞因子的影響

方水貞，嚴悅婷

(龍游縣人民醫院 口腔科，浙江 衢州 324404)

牙周炎是由細菌引起的炎癥性疾病，其主要特征為牙齒支持組織被破壞、牙周附著和骨質喪失[1]，慢性牙周炎與糖尿病、冠心病、腦卒中等心血管疾病有著顯著的關系。菌斑作為誘導牙周炎的始動因素，可導致機體炎癥免疫反應，造成周圍組織破壞，促進疾病的進展[2]。因此，控制菌斑，抑制炎癥反應是治療牙周炎的基本目標。抗生素治療雖然可減輕牙周組織的破壞，但由于牙周復雜的結構和細菌的耐藥性，很難完全清除牙周中的病原菌[3]。近年來，激光治療已成為應用較廣泛的慢性牙周炎非手術輔助治療手段。Er∶YAG激光可有效清除牙周病變組織，具有極佳的殺菌抑菌作用，且安全性和有效性均較高。本研究通過探討Er∶YAG激光治療慢性牙周炎的臨床效果，觀察患者治療前后細胞因子水平的變化，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年9月我院收治的慢性牙周炎患者180例，均經牙周組織檢查確診為牙周炎。納入標準：近3個月內未接受過藥物治療，無冠心病、高血壓和糖尿病等系統性疾病；排除標準：牙齦炎或其他相似癥狀疾病者，接受過牙周治療或短期抗生素使用史，合并嚴重心、腦、腎等系統性疾病及合并感染性、免疫系統等疾病者。根據隨機數表法分為觀察組和對照組，各90例。觀察組男48例、女42例，年齡22～52歲，平均(36.37±2.31)歲，體質量指數(23.97±1.24) kg/m2。對照組男51例、女39例，年齡23～51歲，平均(35.91±2.24)歲，體質量指數(24.33±1.31) kg/m2。2組上述一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 Er∶YAG激光治療 觀察組采用2 940 nm波長的Er∶YAG激光治療儀(lite touch syneron,以色列)進行治療，使用chisel工作尖，參數設定：頻率15 Hz，脈沖能量100 mJ,水量90%。保持工作尖與牙長軸間夾角呈15°，與牙根表面輕輕接觸，提拉運動重復數次，去除齦下結石；待結石清除完成后，更換成0.8 mm×17 mm的工作尖，參數設定：頻率30 Hz，脈沖能量50 mJ,水量100%，保持工作尖接近并與牙長軸平行，做往返運動，對牙周內進行滅菌，同時清除感染的袋內上皮。

1.3 常規牙周治療 對照組采用H3、H4超聲工作尖(Satelec公司，法國)進行常規牙周治療，功率為中低檔，超聲工作尖與根面平行，經冷卻水作用后向根方水平向重疊迂回移動。再采用Gracey刮治器(Hufriedy公司，美國)實施手工根面平整。

1.4 觀察指標

1.4.1 菌落數 收集2組患者治療前和治療后3個月齦溝液樣本，使用無菌刮匙除去牙齦上菌斑，將濾紙條放入牙周袋最深處收集齦溝液，保留30 s，取出濾紙條放入含有1 mL PBS的試管中，室溫下洗脫40 min后在4℃下，3 000 r/min離心5 min，收集上清液并立即保存在-20℃，待測。將稀釋后的齦溝液涂于BHI 培養基上進行培養，觀察菌落形態，采用革蘭染色進行初步的鑒定分類，血平板做耐氧實驗，對比2組治療前后菌落數的變化情況。

1.4.2 牙周臨床指標 檢測2組治療前后出血指數(BI)、探診深度(PD)及臨床附著水平(CAL)。

1.4.3 齦溝液中相關細胞因子水平 采用酶聯免疫吸附法 (ELISA) 測定2組齦溝液中白介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、脂多糖(LPS)、瘦素(leptin)、Dickkopf-1(DKK1)水平，所用試劑盒購置于賽默飛世爾科技有限公司。

2 結果

2.1 齦溝液中菌量比較 治療前，2組齦溝液中細菌量比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組齦溝液中細菌量均減少，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后2組齦溝液中菌量比較Table 1 Comparison of the amount of bacteria in gingival crevicular fluid between two groups before and after treatment

2.2 治療前后牙周臨床指標比較 治療前，2組牙周臨床指標差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組BI、PD和CAL均減少，差異有統計學意義(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 治療前后2組牙周臨床指標比較Table 2 Comparison of periodontal clinical indexes between two groups before and after

2.3 治療前后2組齦溝液中炎癥因子水平比較 治療前，2組齦溝液中IL-6、hs-CRP和TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組齦溝液中炎癥因子水平均明顯減少，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后2組齦溝液中炎癥因子水平比較Table 3 Comparison of inflammatory factors in gingival crevicular fluid between two groups before and after

2.4 齦溝液中LPS、leptin及DKK1水平比較 治療前，2組齦溝液中LPS、leptin及DKK1水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組齦溝液中LPS和DKK1水平均減少，leptin水平增加，差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后，2組LPS和leptin水平差異有統計學意義(P<0.05)，而DKK1水平差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組齦溝液中LPS、leptin及DKK1水平比較Table 4 Comparison of LPS, Leptin and DKK1 levels in gingival crevicular fluid between two groups

3 討論

慢性牙周炎是在牙周菌斑及分泌物長期影響下，牙周組織內出現炎癥細胞浸潤、炎癥介質釋放而導致的慢性感染性疾病，主要特征表現為牙周附著喪失、牙周袋形成及牙槽骨松動等[4]。目前，牙周基礎治療是治療慢性牙周炎的重點，主要包括齦上潔治、控制菌斑、齦下刮治及根面平整術等，目的為清除牙齦上下菌斑、牙結石、增加臨床附著水平、降低牙周袋深度，控制炎癥反應，其中齦下刮治及根面平整術被作為治療慢性牙周炎的金標準[5]。僅僅依靠機械治療無法完全消滅牙周致病菌，如深牙周袋、根分叉區、錯位的牙齒鄰面以及凹陷的根面等區域[6]。此外，超聲齦下刮治及根面平整術還會導致牙根面出現不規則的形態和薄的玷污層，阻礙牙齒根面細胞再附著，不利于牙周組織的愈合。

Er∶YAG激光為波長2 940 nm的固體脈沖激光，其原理為水分子通過吸收光子能后蒸發，壓力和溫度迅速增加，導致水滴微爆炸，從而清除牙結石，激光可造成細胞內液迅速汽化，破壞細胞壁，達到滅菌效果。在使用激光過程中，水分子通過冷卻照射區域和吸收過多的激光能量來減少熱量的產生，對牙周組織起到了較好的保護作用，減少了熱損傷的影響，安全性較好。另外，激光處理后，根面無玷污層和不規則形態形成，有利于牙周組織的修復和再生[7-8]。牛家慧等[9]研究指出，Er∶YAG激光治療相比常規牙周治療可顯著降低慢性牙周炎患者齦溝液中致病菌的水平，具有較好的臨床療效。本研究發現，2組患者治療后齦溝液中的細菌量均明顯減少，且觀察組顯著低于對照組，牙周臨床指標均得到明顯改善，與上述研究結果較為一致。

慢性牙周炎患者在牙齦菌斑中的微生物刺激下表現為長期的炎癥反應，此時，牙周袋內脂多糖、微生物等進入血液循環，激活免疫反應，促進炎性細胞因子大量產生，進一步促進病情發展[10]。IL-6是成纖維細胞和T細胞產生的淋巴因子，機體受到感染或炎癥反應時，可誘導IL-6的形成，進一步刺激免疫反應。hs-CRP和TNF-α是機體內重要的細胞因子，可抑制牙周膜纖維細胞堿性磷酸酶活性，激活破骨細胞活性，加速牙槽骨吸收，進一步損傷牙周軟組織[11]。牛家慧等[12]研究認為Er∶YAG激光可顯著降低慢性牙周炎患者齦溝液中細胞因子水平，減輕炎癥反應。本研究同樣發現，2組患者治療后的齦溝液中IL-6、hs-CRP和TNF-α水平均明顯減少，且觀察組顯著低于對照組，可見，Er∶YAG激光治療控制炎癥反應效果更好。

LPS是革蘭陰性菌外膜的主要成分，具有廣泛生物學活性，可激活免疫細胞，是導致牙周組織損害的主要因子。Leptin是一種多肽類激素，可影響多種細胞因子信號途徑，介導免疫系統正向調控，進而減輕炎癥反應。DKK1是一種分泌性糖蛋白，通過競爭性結合Wnt 受體復合體 5/6，抑制Wnt信號的轉導，進而影響骨代謝的平衡，參與牙周炎的發生發展。有研究表明[13]，慢性牙周炎患者齦溝液中DKK1水平與ALP 活性下降趨勢相似，且與PD、CAL呈正相關。李鳳等[14]研究發現，采用激光治療可有效降低慢性牙周炎患者齦溝液中LPS水平，提高Leptin水平。本研究表明，2組患者治療后的齦溝液中LPS和DKK1水平均明顯減少，leptin水平顯著增加，且觀察組LPS和leptin改善水平優于對照組。本研究中， 2組患者治療后齦溝液中的DKK1水平差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量較少，研究時間較短有關。

綜上所述，Er∶YAG激光治療可有效清除慢性牙周炎患者牙齦液中細菌量，改善牙周狀態，并可顯著減輕牙周炎癥反應，改善齦溝液中細胞因子水平，具有較高的應用價值。