斷指再植術后再植指總體活動度恢復狀況及其影響因素分析

羅秀艷 羅朝暉 何美玲 楊婷

手指離斷傷需盡快在顯微鏡助視下行斷指再植術，即將斷指接回原處，恢復其血液循環，再植時限冬季為十幾個小時內，夏季常溫下7 h內[1]。斷指再植技術是將未完全離斷或者完全離斷的指體進行血管吻合, 并對神經及骨節進行恢復的一種手術方式[2]。臨床主要通過皮溫、皮色、指體張力、毛細血管充盈等指標進行血管監測, 或者通過彩色多普勒能量圖和彩色多普勒血流圖來對斷肢再植的微細血管吻合端進行管理, 了解斷指再植血管吻合端的血流動力學變化，術后成活率高達90%～97.5%[3]。然而，斷指再植目的不僅僅是手指的存活，更是為了今后患者擁有良好的手功能，早期的主、被動活動能夠避免關節僵硬、黏連等問題，但是，由于屈伸肌腱均斷裂并予修復，與單純屈肌腱損傷比較，往往無法過早進行被動活動，長時間制動容易引起關節源性的僵硬、廣泛粘連，造成關節活動障礙，術后再植指的功能恢復狀況卻不容樂觀[4]。因此，本研究以我院收治的斷指再植術后患者為樣本，探討再植指功能恢復現狀，并分析其影響因素，以提高患者再植指功能，促進患者早日康復，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月—2020年1月在醫院收治的斷指再植術后患者82例為研究對象，男53例，女29例；年齡35～75歲，平均年齡58.67±5.87歲；文化程度：初中及以下30例，高中27例，大專以上25例。納入條件：年齡≥18歲；符合手指離斷傷的診治標準；臨床資料完整；意識清醒能夠獨立完成各項問卷調查者；傷前無任何骨關節性疾病；對本研究知情且自愿參與者。排除條件：多指損傷患者；合并其他部位的多發性損傷；既往有精神疾病史或心理障礙者；具有認知障礙者；合并其他惡性腫瘤患者；臨床資料不齊者且無法隨訪者。

1.2 資料收集

利用患者回院復查、查閱電子病歷、面對面訪談的形式，收集匯總本組患者相關信息資料，包括性別、年齡、文化程度、術后康復訓練情況、缺血時間、術后心理狀態、疼痛程度、斷離的性質、斷指傷的原因、斷離平面、醫保情況、家庭年均收入、職業類型、術后皮膚溫度、術后毛細血管反應、術后指腹彈性情況、合并基礎疾病、受傷的手指等相關因素。

1.3 斷指再植功能評估

采用斷指再植功能評估表[5]評定患者的再植指總體功能恢復情況，該表包含外觀20分、運動功能20分、感覺恢復20分、日常活動20分、血液循環狀態10分、恢復工作情況10分等6個方面，總分范圍0～100分，其中<40分表明患者的再植指功能活動恢復狀態極差，40～59分為一般，60～79分為良好，>80分為非常好，分數越高，則表明患者的再植指功能活動恢復情況越好。

1.4 統計學處理

選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析，多因素分析采用線性回歸模型，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 斷指再植術后患者再植指功能活動恢復現狀

82例斷指再植術后患者的再植指外觀恢復得分為15.59±3.45分，運動功能評分為14.27±4.13分，感覺恢復評分為16.38±5.39分，日常活動恢復評分為7.36±2.47分，恢復工作情況評分為6.78±2.59分，再植指功能總分為60.38±16.28分，其再植指功能活動恢復水平較差。

2.2 斷指再植術后患者再植指功能活動恢復的單因素分析

對斷指再植術后患者的再植指功能活動恢復相關影響因素進行單因素分析。結果顯示，年齡、術后康復訓練、缺血時間、術后心理狀態、斷離性質、斷指傷原因、斷離平面、受傷的手指類型、術后指腹彈性、術后皮膚溫度均為影響斷指再植術后患者再植指功能活動恢復的相關因素(P<0.05)，見表1。

表1 斷指再植術后患者再植指功能活動恢復的單因素分析（分）

2.3 斷指再植術后患者再植指功能活動恢復的多元線性回歸分析

將斷指再植術后患者的再植指功能活動恢復情況作為因變量，以單因素分析得出的具有統計學意義的影響因素作為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，斷離平面、術后康復訓練、術后心理狀況與斷指傷原因均為斷指再植術后患者再植指功能活動恢復的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 斷指再植術后患者再植指功能活動恢復的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 斷指再植術后患者再植指活動恢復現狀

如果斷指再植術后及時康復，則能恢復部分關節活動度（range of motion，ROM），若被動活動尚可、主被動ROM差異較大則需行屈肌腱松解術，可改善主動ROM；若被動活動受限明顯，可同時做伸肌腱、關節松解。但是往往存在松解術后患者仍不注重自我訓練，或自我訓練方法不到位的情況，造成即使被動活動尚可，但主動活動仍欠缺的現象。均給患者造成不必要的痛苦[5-6]。斷指再植術將失去血液供應的指體（不完全離斷或完全離斷）、神經、血管和肌腱重新吻合后進行骨折固定，使血液循環系統恢復正常，并修復局部皮膚、骨折和神經等功能的手術治療方式[7-9]。斷指再植術的術后存活率是患者與醫護人員最為關心的問題，但術后再植指的功能恢復情況也是值得重視的，無任何功能或功能不全的指體對于患者來說更是一種精神負擔[10-11]。然而大量研究表明，雖然斷指再植術的術后成活率較高，但術后恢復過程漫長和復雜，且相關影響因素較多，忽視任何一個環節將會對預期的效果造成影響，致使臨床再植指功能恢復現狀不太理想[12]。本研究通過對82例斷指再植術后患者再植指功能恢復現狀進行調查，結果顯示，斷指再植術后患者的再植指外觀恢復得分為15.59±3.45分，運動功能評分為14.27±4.13分，感覺恢復評分為16.38±5.39分，日常活動恢復評分為7.36±2.47分，恢復工作情況評分為6.78±2.59分，再植指功能總分為60.38±16.28分，其再植指功能活動恢復水平較差。因此，了解影響斷指再植患者再植指功能恢復的因素，對找到積極有效的應對方案來提高患者再植指功能具有重要意義。

3.2 相關因素分析

3.2.1 與斷離平面和斷指傷原因的相關性 本研究結果顯示，影響再植指功能恢復的情況與斷離平面及斷指傷的原因等呈現密切相關性，切割傷的手指離斷患者術后的功能恢復情況要優于鈍性傷與撕脫傷的患者，近節與中節離斷的患者再植指功能恢復情況要低于末節離斷的患者，此與其他學者結果相似。分析原因可能是由于，切割傷所造成的斷指斷面要較為整齊，對患者的肌腱損傷程度也輕于其他原因，而鈍性傷與撕脫傷對患者的肌腱、血管和神經的損傷均較為嚴重，斷面也伴有不同程度的挫傷，導致術后的恢復難度相較于更大[13-14]。末節的斷離平面往往無需涉及對肌腱的損傷，在經過再植術后關節穩定的情況下，進行合理的早期功能鍛煉對相關關節的影響也較小，然而近節與中節離斷的往往需要做伸、屈肌腱的修復，若在術后護理不當或不合理的功能鍛煉極易造成肌腱黏連、關節僵硬及瘢痕增生等現象，從而影響術后手指的功能恢復情況[15]。因此，醫護人員應加強在斷指高發地區或工廠的健康知識教育，可通過定期的組織集體講座或圖片宣傳的方式，來普及斷指相關的安全教育和醫療知識，提高人們的預防意識，使其在工作中和生活中盡量避免相關的危險因素，降低斷指傷的發生風險。

3.2.2 與術后康復訓練和心理狀態的相關性 多數斷指再植指術后僅能恢復抓、握的功能，仍無法恢復捏的功能，甚至還存在再植指畸形，指腹萎縮的現象，可見，評定斷指再植手術成功標志不僅僅是再植指是否成活，其關鍵是評價再植手指的功能恢復程度，而手功能的恢復與長期科學系統的康復鍛煉密切相關[16]。此外，手指離斷傷大多為突然的外傷引起，大多數患者對突發的意外事件缺乏一定的心理準備，在術后更因為對手術效果、外觀不美觀及功能恢復效果等過度擔心，而產生大量的心理變化，不僅會使患者產生自卑、焦慮的心理，還會影響患者的鍛煉積極性和依從性，最終影響再植指的功能恢復[17]。本研究結果顯示，在術后堅持康復鍛煉的患者，其再植指的功能恢復情況要明顯高于未進行康復鍛煉的患者，術后保持良好心理狀態的患者其再植指的功能恢復情況也明顯高于心理狀態較差的患者。因此，護理人員應為患者講解斷指再植術的整個治療流程和注意事項，告知保持積極樂觀的治療態度對提高手術效果的重要性；幫助患者調整心理狀態，講解手術成功病例，以減輕其焦慮、抑郁情緒，樹立康復信心；指導患者康復鍛煉動作到位，按照規定次數、規定時間完成，阻力的施加注意循序漸進；為患者制訂不同階段的功能鍛煉方案，護理人員及時與外科醫師溝通關于術中的主被動活動、肌腱質量、肌腱系統的情況、關節囊等，若肌腱質量較差，應將治療時間窗推遲，抗阻阻力降低;術后12～24 h為炎性反應、傷口愈合期，不宜過早主動活動從而加重腫脹的發生；防止屈肌腱攣縮，建議佩戴牽伸支具；注意力度，避免過早使用導致肌腱斷裂；為其提供手功能康復的相關知識，糾正患者訓練中的不足，可通過圖文講解、現場演示及觀看視頻等形式，確保家屬與患者均能掌握康復鍛煉的方法和步驟，提高其主動參與康復訓練的積極性。

綜上所述，本研究通過對斷指再植術患者術后再植指功能恢復的相關因素進行調查分析，發現與斷離平面、斷指傷的原因、術后心理狀態與康復鍛煉情況等密切相關，因此臨床應針對相關影響因素采取針對性的處理策略，促進其功能康復，對患者恢復生活能力、回歸工作崗位并重返社會有著極其重要的意義。