神經(jīng)外科臨床教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)理念的應(yīng)用對(duì)臨床思維能力、創(chuàng)新能力的影響

周慧瓏 徐波 王曉紅 李娟

神經(jīng)外科有著專業(yè)性強(qiáng)、難度高等特點(diǎn)，而且對(duì)外科學(xué)基礎(chǔ)、神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)均有較高的要求。神經(jīng)外科在外科教學(xué)中所占的比例相對(duì)較少，課時(shí)少但知識(shí)復(fù)雜，如何在有限的課時(shí)內(nèi)展現(xiàn)其精髓給學(xué)生是臨床教學(xué)的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的培養(yǎng)采用的是一種類似師傅帶徒弟的經(jīng)驗(yàn)教學(xué)方法,目前已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求[1]。近幾年，神經(jīng)外科臨床教學(xué)工作者不斷研究與探索，尋求一種有效的教學(xué)模式，提高教學(xué)成績(jī)，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)步[2]。從2017年開(kāi)始,神經(jīng)外科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)(EBM)思維理念,經(jīng)3年的實(shí)踐,在提高學(xué)生臨床思維、創(chuàng)新能力、基本理論及基本操作方面具有明顯優(yōu)勢(shì),本研究認(rèn)為,EBM教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中具有可行性[3]。因此，本次就我院神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)生200名進(jìn)行了研究，旨在探討EBM教學(xué)模式的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2018—2020年神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)的學(xué)生200名進(jìn)行研究，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組100名。納入見(jiàn)習(xí)學(xué)生自愿配合研究，帶教老師均為經(jīng)驗(yàn)豐富且獲得高等學(xué)院教師資格證書(shū)的教師。對(duì)照組：男51名，女49名；年齡20～24歲，平均22.8±0.5歲。觀察組：男53名，女47名；年齡20～24歲，平均22.5±0.7歲。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對(duì)照組 本組接受傳統(tǒng)教學(xué)法，見(jiàn)習(xí)課前1周，帶教老師提前告知學(xué)生見(jiàn)習(xí)課程的內(nèi)容，布置思考題，讓他們提前做好預(yù)習(xí)，并對(duì)相關(guān)內(nèi)容回顧。見(jiàn)習(xí)課上，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)查房，根據(jù)大綱講解神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病情況，比如臨床表現(xiàn)、診斷原則、手術(shù)方法與并發(fā)癥等問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)生完成體格檢查，然后回到教室，結(jié)合病例進(jìn)一步解釋診斷思路與治療方案，對(duì)學(xué)生提問(wèn)進(jìn)行解答。

1.2.2 觀察組 將神經(jīng)外科的全部?jī)?nèi)容分成6個(gè)專題：鞍區(qū)腫瘤,大腦半球腫瘤,腦血管疾病,脊髓脊柱疾病,后顱凹腫瘤,顱腦損傷。在臨床教學(xué)過(guò)程中,每2個(gè)月專研學(xué)習(xí)1個(gè)專題。每個(gè)專題選擇2個(gè)不同組織來(lái)源或不同病理?yè)p害的典型病例,每個(gè)病例均由各組具有副主任醫(yī)師及以上職稱的指導(dǎo)老師設(shè)計(jì)一些合理的問(wèn)題,這些問(wèn)題包括該病例所涉及的胚胎學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)等內(nèi)容,按EBM的要求查閱該類疾病的發(fā)展簡(jiǎn)史及與該類疾病診斷治療有關(guān)的系統(tǒng)研究證據(jù)。再結(jié)合所選患者的臨床征象,最后落腳到該患者目前能夠采用的最佳診斷治療方案。各指導(dǎo)老師所設(shè)計(jì)的問(wèn)題再經(jīng)由科室主任主持的集體討論后確定,以保證所設(shè)計(jì)問(wèn)題的合理科學(xué)性及科室培養(yǎng)的統(tǒng)一性。在每個(gè)月的第1周將該月所選病例的相關(guān)問(wèn)題交給學(xué)生,然后由他們自己在帶教老師的指導(dǎo)下查閱相關(guān)文獻(xiàn)及書(shū)籍來(lái)回答問(wèn)題,在第3周時(shí)由指導(dǎo)老師主持討論,形成自己小組的“標(biāo)準(zhǔn)答案”,如有分歧,暫時(shí)還無(wú)法形成“標(biāo)準(zhǔn)答案”的,由分歧雙方繼續(xù)查找資料,直到達(dá)成共識(shí)。在第4周時(shí)由科室統(tǒng)一組織、各小組都參加的大討論,最后形成科室統(tǒng)一的“標(biāo)準(zhǔn)答案”。整個(gè)過(guò)程都以學(xué)生為主體,帶教老師和指導(dǎo)老師為輔助的專研學(xué)習(xí)形式。每輪EBM結(jié)束后,各小組學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和同伴評(píng)價(jià),最后由各指導(dǎo)教師再對(duì)小組及成員的知識(shí)、技能等方面的不足進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和補(bǔ)充[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束，所有學(xué)生均完成理論知識(shí)與操作技能考核，并發(fā)放問(wèn)卷讓學(xué)生完成自我評(píng)估，調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意程度[5]。具體內(nèi)容包括：①理論知識(shí)與操作技能考核。按照百分制進(jìn)行考核，評(píng)分越高則表明考核成績(jī)?cè)胶茫虎趯W(xué)生自我評(píng)估。要求學(xué)生自主獨(dú)立完成自我評(píng)估表填寫(xiě)，包括基礎(chǔ)知識(shí)、創(chuàng)新能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作5個(gè)方面，以3級(jí)法評(píng)價(jià)，包括明顯提升5分、部分提升3分、無(wú)提升1分，評(píng)分越高自我評(píng)估效果越好；③滿意率。用自制滿意度問(wèn)卷調(diào)查，包括非常滿意≥90分、一般滿意70～89分、不滿意＜70分，滿意率=非常滿意率+一般滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論知識(shí)成績(jī)和操作技能成績(jī)比較

觀察組學(xué)生理論知識(shí)和操作技能成績(jī)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組學(xué)生自我評(píng)估結(jié)果比較

觀察組學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)、創(chuàng)新能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作方面的自評(píng)得分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意率比較

觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組學(xué)生自我評(píng)估結(jié)果比較（分）

表3 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意率比較

3 討論

神經(jīng)外科涉及很多方面，其教學(xué)內(nèi)容主要有神經(jīng)疾病病理生理知識(shí)、神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)、神經(jīng)手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)等，這些知識(shí)比較復(fù)雜，課程內(nèi)容廣泛，抽象概念多，但是在外科教學(xué)中神經(jīng)外科的課程相對(duì)較少，一些學(xué)生表示教學(xué)上聽(tīng)得懂的理論知識(shí)，但在實(shí)際操作中卻不清楚，導(dǎo)致一些學(xué)生望而卻步。與其他專業(yè)如胃腸外科、骨科或其他層次如在校本科生、研究生等比較,神經(jīng)外科學(xué)生的培養(yǎng)教學(xué)又有其自身的一些特點(diǎn),包括：①神經(jīng)外科的專業(yè)性強(qiáng),涉及神經(jīng)胚胎學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)病理生理學(xué)等,還涉及神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科等其他專業(yè),內(nèi)容繁雜且極其抽象,學(xué)生很難掌握；②大部分學(xué)生都來(lái)自基層醫(yī)院,他們?cè)陔x開(kāi)校園進(jìn)入工作單位的第1天開(kāi)始,接受的都是以上級(jí)醫(yī)師為指導(dǎo)的“師傅帶徒弟式”學(xué)習(xí)工作模式,形成了根深蒂固的重操作輕理論的思想,在進(jìn)修學(xué)習(xí)期間,他們這種重操作輕理論的思想也一直存在,對(duì)理論知識(shí)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性不夠,因此,給臨床帶教工作帶來(lái)較大的困難；③學(xué)生一般都有2～3年或更長(zhǎng)時(shí)間的臨床工作經(jīng)驗(yàn),具有一定的臨床思維及分析能力,容易把握臨床問(wèn)題的方向,但是,因他們長(zhǎng)期在基層醫(yī)院工作,一直都不注重理論知識(shí)的再學(xué)習(xí)[6]。所以,如何改變學(xué)生這種重操作輕理論的思想、激發(fā)他們學(xué)習(xí)理論知識(shí)的主動(dòng)性及興趣成為問(wèn)題的關(guān)鍵。神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐結(jié)合比較好的教學(xué)模式，可讓學(xué)生學(xué)以致用，但傳統(tǒng)教學(xué)模式以教師為中心，學(xué)生往往被動(dòng)學(xué)習(xí)，難以滿足新時(shí)期的需求，為此尋求一種更為有效的教學(xué)模式十分必要[7]。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科,幾乎所有的醫(yī)生都需要至少1～2次或更多次的進(jìn)修學(xué)習(xí),所以,醫(yī)學(xué)生的教學(xué)培養(yǎng)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中顯得尤為重要,培養(yǎng)地點(diǎn)主要集中在大型綜合性醫(yī)院,其培養(yǎng)目標(biāo)除了讓醫(yī)學(xué)生具有過(guò)硬的手術(shù)操作本領(lǐng)之外,還要有較強(qiáng)的臨床思維和分析能力、扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí),并了解一些臨床科研方法,回到原單位后能夠獨(dú)立處理神經(jīng)外科的常見(jiàn)病,并能將自己的臨床工作經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)、臨床過(guò)程中的新發(fā)現(xiàn)總結(jié)出來(lái),以論文的形式在同行之間進(jìn)行交流。然而,受傳統(tǒng)在校“灌輸式”教學(xué)方法和進(jìn)入工作單位師傅帶徒弟的“經(jīng)驗(yàn)式”帶習(xí)模式的影響,學(xué)生往往只注重了整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程的終末階段—手術(shù)操作本身,在進(jìn)修期間幾乎把所有的時(shí)間和經(jīng)歷都放在手術(shù)參觀、手術(shù)操作上面,而對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中的基礎(chǔ)理論、病情分析等醫(yī)療過(guò)程不重視或者應(yīng)付了事[8]。因神經(jīng)外科的理論知識(shí)復(fù)雜又抽象,對(duì)理論知識(shí)繼續(xù)給予“灌輸式”和“經(jīng)驗(yàn)式”教授往往枯燥無(wú)味,難以引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。所以,教學(xué)的重點(diǎn)是激發(fā)學(xué)生的探索欲望,從而產(chǎn)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)的興趣[9]。EBM是“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”,是指將病人自身的臨床征象和通過(guò)系統(tǒng)研究所得到的外部臨床證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來(lái),將當(dāng)前能夠獲得的最好證據(jù)用于個(gè)體患者的照顧和臨床決策中[10]。EBM自1992年加拿大McMaster大學(xué)GordonGuyatt領(lǐng)導(dǎo)的EBM工作組提出并命名以來(lái),目前已滲透到臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域,并成為臨床醫(yī)學(xué)的新治療模式,EBM的實(shí)質(zhì)也是以問(wèn)題為先導(dǎo),其思維方式就是圍繞問(wèn)題進(jìn)行“循證-評(píng)價(jià)-決策”[11]。

本次就神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)學(xué)生200名進(jìn)行分組研究，對(duì)照組臨床教學(xué)中用傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組則采取EBM教學(xué)模式，結(jié)果顯示觀察組學(xué)生理論知識(shí)成績(jī)與操作技能成績(jī)均明顯高于對(duì)照組；觀察組學(xué)生在基礎(chǔ)知識(shí)、創(chuàng)新能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作方面的自評(píng)得分均明顯高于對(duì)照組；觀察組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可以看出，EBM教學(xué)模式可以提高教學(xué)成績(jī)，使得學(xué)生自我評(píng)價(jià)效果更好，而且提高他們的滿意率。傳統(tǒng)教學(xué)以書(shū)本、多媒體等方式開(kāi)展，課堂教學(xué)占了主導(dǎo)，臨床見(jiàn)習(xí)作為輔助，重視基礎(chǔ)知識(shí)、理論的系統(tǒng)教學(xué)，知識(shí)結(jié)構(gòu)比較全面與系統(tǒng)，學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)是其主要的優(yōu)勢(shì)。此外，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)雜多樣，傳統(tǒng)教學(xué)下學(xué)生的臨床操作與實(shí)踐機(jī)會(huì)少，不利于思維的發(fā)展，很少主動(dòng)思考問(wèn)題，缺乏主觀能動(dòng)性，不利于順利進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)[12]。EBM教學(xué)模式建立在醫(yī)學(xué)問(wèn)題的基礎(chǔ)之上，學(xué)生更加直接的接觸醫(yī)學(xué)問(wèn)題，而不是直接的理論知識(shí)，通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的研究和分析探究醫(yī)學(xué)問(wèn)題的解決對(duì)策，在這個(gè)過(guò)程中能夠使得學(xué)生的發(fā)現(xiàn)能力、分析能力以及處理能力都得到明顯提升[13]。

綜上所述，神經(jīng)外科臨床教學(xué)中開(kāi)展EBM教學(xué)模式，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，可提高臨床思維能力、創(chuàng)新能力，而且提升自我評(píng)估結(jié)果，使得他們對(duì)教學(xué)更滿意。