腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術與開腹手術治療肝膽管結石的療效對比

馮矗，徐海帆

(1.南華大學附屬第一醫院普外科；2.南華大學衡陽醫學院，湖南 衡陽 421001；3.上海普陀區人民醫院普外科，上海 200061)

肝膽管結石以肝區及胸背部脹滿不適、持續性疼痛為主要表現，隨病情進展疼痛可影響睡眠并引發急性梗阻性膽管炎等嚴重并發癥，患者常伴嚴重腹痛、黃疸等癥狀[1-2]。臨床治療以取石、病灶解除、引流抗感染、梗阻解除為原則，由于結石位于肝膽管，開腹手術為治療首選方案[3]。傳統開腹手術通過切除膽囊、沿膽總管切口取石解除因結石造成的梗阻性黃疸及疼痛等癥狀，效果明確，但手術對局部損傷較大，后期愈合常伴感染及膽道狹窄等不良并發癥[4]。隨著快速康復外科理論推廣，微創手術呈外科手術必然趨勢。腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(laparoscopic common bile duct stone extraction choledochofiberscopy T-tube drainage，LCHTD)屬微創手術，造口較小，在腹腔鏡及膽道鏡輔助下精準定位病灶位置，取石不受大小及數量影響，操作靈活且適應性好，取石后經T管將結石徹底引流清除，可有效減少結石殘留，減少切口疼痛等[5]。此外，微創手術切口小，術中損傷及術后恢復相對較好，故LCHTD現已在臨床廣泛應用。有研究[6-7]指出，LCHTD對復雜性肝膽管結石可改善手術進程及預后，顯著提高患者生存質量，對膽結石患者下調膽紅素和炎癥因子水平也有積極影響。既往有關LCHTD改善肝膽管結石患者術后恢復及并發癥相關研究較多，但鮮有研究聯合評價LCHTD對患者術后生存質量、膽紅素水平調節的作用，本研究即居于此。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年6月至2020年6月在南華大學附屬第一醫院治療的肝膽管結石且行手術治療的100例患者，按手術方法不同分為觀察組(n=60)和對照組(n=40)。觀察組中，男性37例，女性23例；年齡35～70歲，平均(53.12±8.13)歲；體重40～81 kg，平均(61.06±9.74)kg；ASA分級：I級35例，II級25例；結石部位：僅左肝11例，僅右肝10例，雙肝均有39例；伴高血壓13例，伴糖尿病12例。對照組中，男性25例，女15例；年齡37～70歲，平均(53.81±7.66)歲；體重42～80 kg，平均(60.82±10.02)kg；ASA分級：I級24例、II級16例；結石部位：僅左肝7例，僅右肝5例，雙肝均有28例；伴高血壓8例，伴糖尿病8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)據有關標準[8]確診為肝膽管結石患者；(2)均接受手術治療；(3)據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)對病情常規分級標準[9]納入ASAI級、II級患者；(4)患者配合度好；(5)認知功能無障礙。排除標準：(1)伴急性膽囊炎；(2)合并膽管癌；(3)伴心功能不全；(4)伴凝血功能異常；(5)身體質量指數≥28.0 kg/m2；(6)屬繼發性膽管結石；(7)妊娠或哺乳期女性；(8)對手術不耐受。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組均術前常規禁食8.0 h及以上，患者取仰臥位，均在氣管插管后行全身麻醉。(1)對照組采用開腹手術：首先于患者右側肋下切口，長約15.0 cm，探查患者腹腔后鈍性游離法將膽囊切除并解除腹腔黏連、分離膽總管。隨后對膽總管用電刀縱切，長度據結石大小不同，約1.0 cm，切口后置入膽道鏡經網籃將結石取出。最后對切口采用間斷縫合，用無菌紗布輕壓切口確保膽漏未出現。(2)觀察組經腹腔鏡切開膽總管取石并放置T管引流：首先在患者臍下用腹腔鏡四孔法打孔并建立氣腹；然后在腔鏡下仔細觀察，游離膽囊并切除、分離腹腔黏連部、暴露膽總管。將膽總管膽汁抽出后縱切，經右鎖骨中線下肋緣打孔置膽道鏡探查，通過網籃取石后再次探查膽道確保無殘留。據膽總管直徑選擇適宜T管，用可吸收線對膽總管行間斷縫合并注水確保無膽漏后將T管引出，關閉各孔。術畢兩周后行膽管造影，若無結石殘留、膽管狹窄可將T管拔除管。兩組術后接受常規抗感染以及營養支持治療。

1.2.2 評價指標 (1)手術情況和術后恢復情況：手術用時及術中出血量、術后排氣用時和進食用時，資料來自病人的手術記錄單和術后檔案。(2)生化指標：手術前后取患者早晨空腹血5.0 mL并以3 000 rpm離心10 min，提取上層血清并通過酶聯免疫吸附法測定總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、結合膽紅素(conjugated bilirubin，CB)、非結合膽紅素(Unconjugated bilirubin，UCB)水平。(3)生存質量：手術前后通過胃腸病生活質量指數評定(gastrointestinal quality of life index，GIQLI)從心理狀態、社會活動、生理狀態及自覺癥狀四個層面評價患者手術前后生存質量水平[10]。量表共36條目，各條目0、1、2、3、4依次代表“總是”、“經常”、“有時”、“偶爾”、“從不”，得分越高代表生存質量水平越高。(4)不良反應：術后結石殘留、膽管狹窄、膽瘺、切口感染等不良反應發生情況。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者手術情況和術后恢復情況比較

觀察組在手術用時、術中出血量、術后排氣和進食用時低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況和術后恢復情況比較

2.2 兩組患者手術前后TBIL、CB、UCB水平比較

兩組患者術前TBIL、CB、UCB水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后BIL、CB、UCB水平低于術前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后TBIL、CB、UCB水平比較

2.3 兩組患者手術前后GIQLI比較

術前，兩組患者GIQLI各維度得分及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后GIQLI各維度得分及總分較術前提高(P<0.05)；且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后GIQLI比較分)

2.4 兩組患者術后不良反應情況比較

觀察組患者術后不良反應發生率低于對照組(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后不良反應情況比較[n(%)]

3 討論

肝膽管結石形成原因較為復雜，以膽色素、膽固醇沉積為主[11]。不良生活方式如喜油膩、無早餐習慣是常見誘因，感染細菌以及寄生蟲也可引發膽管結石[12]。肝膽管結石患者隨病情進展，結石會逐步增大堵塞膽道，引發黃疸、食欲不振甚至嚴重疼痛和感染。鑒于結石位置較為特殊，取石需行開腹手術。傳統開腹手術沿肋下切口切除膽囊、沿膽總管切口取石，肋下切口較大且該部位呼吸運動受力較大，患者術后創口愈合效果欠佳，常伴感染、疼痛、瘢痕等不良并發癥。LCHTD在臍下打孔置鏡，鏡下操作簡易清晰，聯合T管引流和膽道鏡探查可提高結石清除效果、有效解除梗阻并減少復發，患者術后恢復較好，現在臨床應用較廣。

本研究顯示，觀察組的手術用時、術中出血量、術后排氣和進食用時低于對照組，提示LCHTD可提高手術效果、改善術后恢復進程，與隋東明[13]結果相似。可能原因是結石位置特殊，開腹手術操作視野不佳、操作費時費力易誤傷；而LCHTD打孔置鏡操作，精準定位，操作簡單故用時和出血較少。此外，LCHTD切口較小，麻醉劑量較小、術后鎮痛加持率相對較低，麻醉藥和鎮痛藥會抑制胃腸蠕動，故術后胃腸功能恢復較好[14]。膽紅素水平升高側面反映膽道梗阻程度及肝損傷情況。本研究結果顯示，術后觀察組TBIL、CB、UCB水平較對照組低，提示LCHTD改善膽道梗阻、減少肝損傷效果明顯，與劉軍廷[15]研究結果相似，可能原因是觀察組T管引流聯合膽道鏡探查確認較傳統手術結石清除效果好，故可有效解除梗阻性黃疸、改善膽紅素水平、減少膽管梗阻引起的肝損傷[16]。

GIQLI是評價胃腸疾病患者生存質量理想指標，本研究結果顯示，術后觀察組GIQLI各維度得分及總分較對照組高，提示LCHTD可提高患者生存質量，與黃偉等[17]結果相似，可能原因是LCHTD可有效改善結石梗阻、術中創傷小，故術后軀體功能恢復較好。此外，觀察組患者術后恢復較好可緩解病情引起的負面情緒，提升治療信心和社會適應性；術后恢復進程縮短可降低住院時間進而減少醫療費用、緩解患者經濟負擔，故LCHTD可改善患者生理、心理和社會健康，緩解癥狀進而提高生存質量。術后觀察組不良反應發生率低于對照組，與任廣利等[18]結果相似，可能原因是LCHTD通過T管引流結合膽道鏡再次探查確認可有效清除細小結石；膽管切口較小，預后瘢痕較小故膽管狹窄大神較少；采用間斷縫合和注水試驗檢測可有效規避膽瘺發生風險；微創手術切口較小、術后恢復較好，故切口感染發生較少。

綜上所述，對肝膽管結石患者行LCHTD可縮短手術進程、有效避免術中損傷、改善膽道梗阻、降低肝損傷、促進患者生存質量水平提高，有效規避術后并發癥發生風險，整體療效較好，安全性較高。