全科醫(yī)學(xué)臨床診療思維研究——白帶異常

吳秋萍，鄭若姮，王靜

“白帶異常”是指女性陰道分泌物發(fā)生異常。炎癥、腫瘤、內(nèi)分泌失調(diào)等可以引起白帶異常。在炎癥因素中有陰道感染性疾病、子宮附件感染性疾病、性傳播疾病等。當(dāng)女性感染淋病后表現(xiàn)為白帶增多，呈膿性，如未及時(shí)診治，可導(dǎo)致尿道炎、宮頸炎、盆腔炎、異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等，嚴(yán)重影響女性生殖健康。淋病是淋球菌感染引起的泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染，全球每年約有7 800萬人新發(fā)感染［1］，我國(guó)2012—2017年淋病報(bào)告發(fā)病率年均增長(zhǎng)5.90%［2］，《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》已將淋病列為需重點(diǎn)防治的乙類傳染病。約50%的女性感染者無明顯癥狀，常因病情隱匿而難以確定潛伏期，進(jìn)而導(dǎo)致誤診。當(dāng)女性淋病患者因持續(xù)的白帶異常，會(huì)令其煩惱、憂慮，甚至產(chǎn)生抑郁。本文通過還原“白帶異常”患者的醫(yī)治過程，討論因淋病導(dǎo)致白帶異常的患者的全科醫(yī)學(xué)臨床診療思路。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，32歲，白帶異常2個(gè)月。由其丈夫陪同前來就診，患者情緒低落，不停地哭泣。患者口述：2個(gè)月來，白帶量增多，為黃色膿性。曾經(jīng)在藥店，使用藥師推薦的外用藥進(jìn)行治療，無明顯效果。3個(gè)月前，參加單位年度體檢，婦科檢查和子宮附件B超正常，月經(jīng)正常。患者2個(gè)月前無明顯誘因下，出現(xiàn)白帶增多、色黃、濃稠，白帶無異味，無外陰瘙癢，無腰酸腹痛，無尿頻、尿急，無月經(jīng)異常。進(jìn)食可，二便如常，體質(zhì)量較2個(gè)月前減輕3 kg。患者近期情緒低落，常會(huì)在凌晨4點(diǎn)醒來哭泣。既往體健，否認(rèn)重大疾病史，否認(rèn)手術(shù)及創(chuàng)傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史，無不良嗜好，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)初潮13歲，平素月經(jīng)周期規(guī)律，30 d左右，經(jīng)期5 d，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)于半月前。5年前結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，1-0-1-1，4年前足月順產(chǎn)一健康男嬰，目前體健。采用工具避孕。查體：體溫36.5 ℃，脈搏75次/min，呼吸16次/min，血壓137/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高165 cm，體質(zhì)量53 kg，體質(zhì)指數(shù)19.5 kg/m2。外陰陰道口見較多黃色分泌物，擠壓尿道口見少量黃色膿性分泌物涌出，陰道內(nèi)見黃色分泌物且量多、無臭味，宮頸略充血、無明顯觸痛，下腹部無壓痛。送檢白帶，做淋球菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，淋球菌-RNA。第2天化驗(yàn)回報(bào)：淋病奈瑟菌-RNA陽性，陰道微生態(tài)報(bào)告：評(píng)分8分（乳酸桿菌4分，陰道加德奈菌4分，pH＞4.5，H2O2+，白細(xì)胞脂酶+，細(xì)菌密集度+++，多樣性+++）。第3天白帶培養(yǎng)：淋病奈瑟菌陽性；藥物敏感試驗(yàn)：頭孢曲松敏感。患者丈夫同時(shí)檢測(cè)淋球菌，結(jié)果陽性。艾滋病、病毒性乙型肝炎、病毒性丙型肝炎和梅毒篩查陰性。最可能的診斷：（1）淋病；（2）抑郁癥？診斷依據(jù)：白帶增多、色黃、濃稠，白帶無異味，淋病奈瑟菌陽性；情緒低落，早醒。初步排除急危重癥：淋菌性盆腔炎，依據(jù)：無發(fā)熱，宮頸無明顯觸痛，下腹部無壓痛。

2 病例診療過程

2.1 如何構(gòu)建全科醫(yī)學(xué)整體性臨床診療思維？

2.1.1 臨床5問思維法 白帶是女性陰道里流出來的一種帶有黏性的白色液體，是由子宮頸腺體、子宮內(nèi)膜腺體分泌物和陰道黏膜的滲出液混合而成，其形成與雌激素作用有關(guān)。正常的白帶呈白色稀糊狀或者蛋清樣，高度黏稠，無腥臭味，量少，對(duì)婦女健康無不良影響，稱之為生理性白帶。當(dāng)陰道出現(xiàn)炎癥，白帶數(shù)量顯著增多且性狀亦有改變，稱為病理性白帶。患者發(fā)生病理性白帶時(shí)，常以白帶異常為主訴來就診。女性陰道是一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)體系，健康女性陰道寄生著50多種微生物，如乳酸桿菌、雙歧桿菌、乳桿菌、腸球菌等形成健康的生物膜［3］。當(dāng)感染改變了陰道微生態(tài)的平衡，破壞了陰道生物膜，就會(huì)出現(xiàn)白帶異常。比如，外陰陰道假絲酵母菌病是由假絲酵母菌引起的常見外陰陰道炎癥，假絲酵母菌為條件致病菌，10%～20%非孕婦女及30%孕婦陰道中有此菌寄生。但菌量少，呈酵母相，并不引起癥狀，只有在全身及陰道局部免疫能力下降、假絲酵母菌大量繁殖并轉(zhuǎn)變?yōu)榫z相時(shí)，才出現(xiàn)癥狀。現(xiàn)從全科醫(yī)學(xué)視角出發(fā)，采用約翰·莫塔教授的臨床安全策略——臨床5問思維法，對(duì)該患者進(jìn)行分析（見圖1）。

圖1 白帶異常臨床5問思維導(dǎo)圖Figure 1 Clinical 5-question thinking method mind map of abnormal leucorrhea

2.1.2 白帶異常的全科醫(yī)學(xué)鑒別思維 白帶異常是婦科常見癥狀，多見于感染性疾病，如滴蟲性陰道病、細(xì)菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病等；也可能是婦科內(nèi)分泌疾病的癥狀；或者是腫瘤性疾病的癥狀之一。另外，白帶異常也常見于性傳播疾病，如淋病、非淋菌性尿道炎等。白帶異常臨床上表現(xiàn)為量的改變，量多或量少；顏色的改變，黃色或咖啡色或灰色；氣味的改變，腥臭味或酸臭味；性狀的改變，水樣或豆腐渣樣或膿性或泡沫狀。全科醫(yī)生在接診白帶異常患者時(shí)，一定要問清病史，在考慮婦科感染性疾病的同時(shí)，也要排除性傳播疾病、腫瘤性疾病和婦科內(nèi)分泌疾病等。該患者3個(gè)月前做過婦科相關(guān)檢查，無異常，月經(jīng)正常，可以排除腫瘤性疾病和內(nèi)分泌疾病引起的白帶異常。目前需要考慮的范圍是婦科常見感染性疾病和性傳播疾病。根據(jù)白帶的量、顏色、氣味和性狀等特點(diǎn)，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，構(gòu)建婦科常見感染性疾病和性傳播疾病的鑒別思維導(dǎo)圖（見圖2）。

圖2 白帶異常鑒別思維導(dǎo)圖Figure 2 Mind map for differential diagnosis of abnormal leucorrhea

2.2 最后診斷是什么？依據(jù)是什么？

2.2.1 RICE問診 患者復(fù)診，情緒低落，不停地哭泣……患者是不是還有什么話沒有說？她需要醫(yī)生提供什么幫助？全科醫(yī)生不僅要關(guān)注患者的疾病，還要站在患者的角度，傾聽患者的煩惱，重視患者的生活背景、情緒等，讓患者感受到醫(yī)生對(duì)她的支持，同時(shí)體現(xiàn)全科醫(yī)療的連續(xù)性服務(wù)。全科醫(yī)生采用RICE問診，進(jìn)行深入訪談，達(dá)到診治目的。

R（reason）——患者就診的原因

全科醫(yī)生：林女士，您好，有什么可以幫您嗎？（看到患者不說話，淚流滿面，不停地哭泣，遞給她紙巾）

患者：醫(yī)生，怎么辦？我怎么會(huì)得淋病？

全科醫(yī)生：不要著急，先喝口水，咱們慢慢說。白帶化驗(yàn)是淋病奈瑟菌陽性，其他項(xiàng)目檢查都是正常的。（起身給她倒一杯水，用手拍拍她的肩膀，身體稍前傾，目光同情，表示愿意傾聽她訴說。復(fù)述檢查項(xiàng)目，觀察患者面部表情。遇到悲傷的患者，溝通時(shí)不要著急，給患者留一些緩沖的時(shí)間，有利于進(jìn)一步交流）

患者：醫(yī)生，我拿到化驗(yàn)單從網(wǎng)上查了一下，淋病就是性病，是性傳播疾病！我怎么會(huì)有淋病？我怎么可能得性病！哪里傳染來的啊？還有陰道微生態(tài)評(píng)分不好！（患者眼淚流淌，嘴唇緊閉，痛苦面容）。

I（idea）——患者對(duì)自己健康問題的想法

全科醫(yī)生：淋病是淋球菌感染引起的，多見于性接觸傳染，也有間接接觸傳染。因?yàn)楦腥玖肆芮蚓幍牢⑸鷳B(tài)受到了破壞，這個(gè)通過治療會(huì)慢慢恢復(fù)的。（適當(dāng)解釋）

患者：醫(yī)生，我是清白的，真的！我沒有亂七八糟的事情。這個(gè)病會(huì)不會(huì)是我老公傳染給我的？（患者再三解釋，希望得到醫(yī)生的信任。又開始傷心地哭泣，慢慢向醫(yī)生透露內(nèi)心的想法）

全科醫(yī)生：您怎么會(huì)有這樣的想法？丈夫平時(shí)關(guān)心您嗎？?jī)扇藴贤ǘ鄦幔浚ㄟM(jìn)一步了解患者內(nèi)心的擔(dān)憂）

患者：自從白帶異常以來，我的心情一直不是很好，加上工作忙，感覺好累。我吃飯沒有食欲，什么話也不想說。睡眠也不好，常常凌晨3：00～4：00就醒了。（患者臨床表現(xiàn)有抑郁狀態(tài)，醫(yī)生一定要重視）

全科醫(yī)生：您有沒有和丈夫談起您身體的狀況？他是如何看待這個(gè)問題的？（了解夫妻間的溝通情況）

患者：他平時(shí)回家很晚，總是加班。而我想著他會(huì)不會(huì)外面有人了？拿到化驗(yàn)單后，我確定他在外面亂搞。但他說，沒有做出軌的事。（患者終于說出自己真正的想法）

全科醫(yī)生：您每天凌晨就醒來，確實(shí)是辛苦的。我可以和您丈夫談?wù)剢?？（同理心）

患者：好。他之前說在路上，現(xiàn)在估計(jì)已經(jīng)到醫(yī)院了。

全科醫(yī)生：您到外面等候，叫您丈夫進(jìn)來，好嗎？

患者出門把她丈夫叫進(jìn)診室。林女士丈夫張先生走進(jìn)診室。

全科醫(yī)生：張先生，你們夫妻都得了淋病，這個(gè)經(jīng)過治療，會(huì)很快治愈的，請(qǐng)不要擔(dān)心！（給患者建立治愈信心）

患者丈夫：太謝謝醫(yī)生啦！

全科醫(yī)生：找您來，主要想和您聊一下林女士，她的情緒不太好，您認(rèn)為是什么原因引起的？以前有沒有類似這樣的問題？（開放式提問，讓患者自己組織回憶，了解心理精神疾病病史）

患者丈夫：醫(yī)生，她之前都很好的。近1個(gè)多月來，不知道是哪根神經(jīng)出了問題，總是疑神疑鬼的，說我外面有人，常常會(huì)凌晨4點(diǎn)來鐘躲在被子里哭泣，弄得我心煩意亂，第二天上班都沒有精神，真不想回家，也不想和她交流。

全科醫(yī)生：林女士懷疑淋病是您傳染給她的，您怎么看這個(gè)問題？（開放式提問，了解患者丈夫的想法）

患者丈夫：醫(yī)生，真是冤枉呀！我除了上班就是在家里，從來不到外面應(yīng)酬，哪里有機(jī)會(huì)去染這種病。（患者丈夫信誓旦旦，從眼睛里讓人感覺不像說謊）

全科醫(yī)生：嗯。我相信您！現(xiàn)在我感覺林女士情緒有點(diǎn)問題，有抑郁的跡象，除了醫(yī)生的幫助外，家人的關(guān)心非常重要，我們一起來幫助她，好嗎？（治療精神心理疾病，親人的關(guān)愛支持很關(guān)鍵）

患者丈夫：之前我沒想到她可能有抑郁，一直以為她是無理取鬧，醫(yī)生，我會(huì)配合的。

全科醫(yī)生讓患者丈夫把患者叫進(jìn)診室。

全科醫(yī)生：林女士，我已經(jīng)了解你們夫妻都沒有婚外性生活的情況，現(xiàn)在我們一起來想一想，在生活中有沒有使用過別人的清潔用品？（開放式提問，讓患者回憶可能的病因）

患者：平時(shí)我們的衛(wèi)生用具都是分開的，經(jīng)常清洗曬太陽。我出差比較多，清潔用具也自帶。只有一次，我出差時(shí)因沒有帶洗漱用品，就直接使用了酒店提供的毛巾。醫(yī)生，忘記帶毛巾的那次出差，是2個(gè)月前，回來的約3、4天就感覺白帶異常了，會(huì)不會(huì)那個(gè)時(shí)候傳染上的？

全科醫(yī)生：有可能的。淋病除了性接觸傳播之處，不潔的清潔用品也會(huì)間接傳染。

患者丈夫：老婆，聽醫(yī)生這樣講，那應(yīng)該是和您出差有關(guān)。

C（concern）——患者的擔(dān)心

全科醫(yī)生：既然確診是淋病，就要積極治療。你們夫妻雙方都要接受治療！（與患者開始討論治療方案）

患者：醫(yī)生，白帶不正常已經(jīng)2個(gè)月，藥物有效果嗎？（患者袒露自己的憂慮）

全科醫(yī)生：白帶異常是淋球菌感染后的臨床表現(xiàn)，您曾經(jīng)用過外用藥物，效果不好。根據(jù)您的化驗(yàn)報(bào)告對(duì)頭孢曲松是敏感的，所以首選頭孢曲松治療。今天注射頭孢曲松，明天白帶就會(huì)減少。您沒有并發(fā)癥，一般預(yù)后是好的。治療期間不能有性生活。淋病治療后，2周內(nèi)復(fù)查。治愈的標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)]有不舒服癥狀和體征，白帶分泌物正常；②治療結(jié)束后4～7 d淋球菌復(fù)查陰性。你們夫妻都治愈后，可以有性生活。（告知治療后判愈標(biāo)準(zhǔn)，消除患者及家屬的顧慮，叮囑治療期間的注意事項(xiàng)）

患者：一次頭孢曲松肌肉注射就可以？能治療好嗎？有效果嗎？（患者用懷疑的目光）

全科醫(yī)生：現(xiàn)在頭孢曲松治療淋病，效果還是很好的，絕大部分人肌肉注射1次就可以！淋病治療后，會(huì)給你們夫妻檢查，如果淋球菌陰性，就是治愈了。以后不感染淋球菌，就不會(huì)得淋病。（耐心解釋正確的治療方法和效果，消除患者顧慮，增加戰(zhàn)勝疾病的信心）

患者：醫(yī)生，家里還有兒子，我擔(dān)心他也傳染上，網(wǎng)上說染上這種病，將來會(huì)生不出孩子的。我把他害了？一想起這些，我就擔(dān)心。

全科醫(yī)生：當(dāng)淋球菌離開人體后不易生長(zhǎng)，42 ℃可存活15 min，50 ℃只能存活5 min，60 ℃中1 min內(nèi)死亡，在完全干燥的環(huán)境1～2 h死亡。您回家后，把衛(wèi)生潔具、你們夫妻私用的物件與其他家人分開，認(rèn)真消毒，保持干燥清潔，就不會(huì)傳染給您兒子啦。當(dāng)然，先帶您兒子來排查一下。（科普知識(shí)，讓患者和家屬對(duì)疾病的傳染性有充分的認(rèn)識(shí)，減輕擔(dān)憂）

患者丈夫：明白了。謝謝醫(yī)生！

E（expectation）——患者的期望

全科醫(yī)生：林女士，根據(jù)您睡眠的情況，我想把您轉(zhuǎn)診給心理科醫(yī)生，他會(huì)幫助您改善睡眠，讓您睡得好，可以嗎？（與患者一起協(xié)商治療的方案）

患者：好。（患者及家屬同意心理咨詢）

患者丈夫：醫(yī)生，您一定要告訴我，我應(yīng)該如何做？只要我能做的，我一定會(huì)盡力去做的。（家屬態(tài)度積極，希望醫(yī)生給予指導(dǎo)，幫助他）

全科醫(yī)生：好的。我先給她做心理評(píng)估。

對(duì)于患者的抑郁癥狀，單獨(dú)診間進(jìn)行心理評(píng)估，9條目健康問卷（PHQ-9）評(píng)分為9分；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分為16分（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：總分＜8分為正常，8～20分為可能有抑郁癥，21～35分為肯定有抑郁癥，＞35分為嚴(yán)重抑郁癥）。患者既往無心理精神類病史。

2.2.2 最后診斷 （1）淋病；（2）應(yīng)激相關(guān)生理反應(yīng)。

2.2.3 診斷依據(jù) （1）淋病奈瑟菌陽性。（2）PHQ-9評(píng)分為9分，HAMD評(píng)分為16分，有情緒低落，睡眠欠佳，食欲不振等，無抑郁癥等心理精神類病史，可能與本次疾病相關(guān)，出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)，支持應(yīng)激相關(guān)生理反應(yīng)的診斷。

2.3 治療方案和患者管理

2.3.1 第2次就診 （1）藥物治療：給予頭孢曲松250 mg肌肉注射（皮試后）。治療后要進(jìn)行檢查，判斷是否治愈：治療后2周內(nèi)，在無性接觸史情況下癥狀和體征全部消失；治療結(jié)束后4～7 d淋球菌復(fù)查陰性。（2）心理干預(yù)：針對(duì)患者的抑郁情緒，根據(jù)病史，采用HAMD進(jìn)行評(píng)分，得分16分，考慮應(yīng)激相關(guān)生理反應(yīng)。給予支持心理干預(yù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)心理科進(jìn)行評(píng)估。假如這些基本治療措施對(duì)患者沒有顯著效果，可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。（3）患者教育：安慰患者不要過度擔(dān)憂，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不使用消毒不徹底的公共清潔物品。（4）并發(fā)癥處理：如果發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥如淋菌性盆腔炎，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院皮膚科進(jìn)行治療。（5）排查：對(duì)家庭成員要進(jìn)行淋球菌感染排查，檢測(cè)其兒子結(jié)果為淋球菌陰性。

2.3.2 第3次就診 1周后夫妻兩人復(fù)診，淋病引起的癥狀和體征全部消失。患者已經(jīng)去看了一次心理醫(yī)生，診斷為應(yīng)激相關(guān)生理反應(yīng)，給予心理輔導(dǎo)。患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善。

2.3.3 第4次就診 第15天，夫妻兩人復(fù)診，淋球菌復(fù)查陰性，淋病治愈。繼續(xù)與患者深入交流，給患者心理疏導(dǎo)。交代患者丈夫?qū)颊咭嚓P(guān)心照顧、多溝通。化解患者的擔(dān)憂與顧慮。

3 該案例的啟示

我國(guó)淋病高發(fā)地區(qū)主要為東南沿海地區(qū)，包括浙江、上海、廣東、福建等。淋病潛伏期短，傳染性強(qiáng)，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥和后遺癥［4］。大部分女性患者無明顯癥狀，典型癥狀主要是白帶增多，可有黏液和膿性分泌物或下腹隱痛，癥狀不特異，如未及時(shí)診治，可導(dǎo)致尿道炎、宮頸炎、盆腔炎、異位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等，嚴(yán)重影響女性生殖健康［5］。

健康不僅是沒有疾病或虛弱，而是一種身體、心理和社會(huì)的完好狀態(tài)。全科醫(yī)生接診白帶異常患者時(shí)，要注意無癥狀或者不典型的淋球菌感染者，在給予藥物治療控制感染和恢復(fù)陰道微生態(tài)的同時(shí)，還要關(guān)注患者的情緒、家庭等情況。了解患者的就醫(yī)背景和最近的生活情況，可以發(fā)現(xiàn)患者是否處于焦慮狀態(tài)。白帶異常只不過是患者就診的原因而已，白帶異常背后是—個(gè)焦慮的人。全科醫(yī)生在接診時(shí)，要做一個(gè)耐心的傾聽者，了解患者的生活背景，找出煩惱的深層次原因。該患者沒有心理精神類病史，可能因白帶異常問題出現(xiàn)了心理應(yīng)激相關(guān)生理反應(yīng)。應(yīng)激是生活中常見狀態(tài)，與軀體健康和疾病的發(fā)生密切相關(guān)。應(yīng)激時(shí)的生理反應(yīng)變化，短期對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，長(zhǎng)期則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激相關(guān)疾病。應(yīng)激反應(yīng)超出一定強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間超過一定限度，構(gòu)成應(yīng)激相關(guān)障礙［6］。RICE問診可以像聽診器一樣聽到人心的深層部分，把真實(shí)的問題提到表面［7］。本案例患者除了生物層面的問題（淋病）以外，還伴有心理健康問題。

現(xiàn)代女性不僅承擔(dān)社會(huì)工作，而且要操持家務(wù)，壓力大，更需要家庭的支持。本案例患者常凌晨醒來躲在被子里哭泣，被丈夫誤解為是日常生活問題。實(shí)際上，生活問題是與健康問題密切相關(guān)，既可以是健康問題的原因，也可以是健康問題的表現(xiàn)，全科醫(yī)生只有全面了解患者的生活問題才能真正了解健康問題。對(duì)這位患者來說，藥物治療是不夠的，必須重視心理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)病因，積極治療。全科醫(yī)生可以利用患者對(duì)醫(yī)生的依賴實(shí)施支持性心理干預(yù)，緩解患者心理應(yīng)激反應(yīng)，開展以人為中心的全方位的全科醫(yī)療服務(wù)，有利于促進(jìn)康復(fù)。

志謝：本文得到了杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院朱培芳醫(yī)生和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院阮恒超醫(yī)生的指導(dǎo)，在此表示感謝！

作者貢獻(xiàn)：吳秋萍負(fù)責(zé)資料的收集與整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；鄭若姮負(fù)責(zé)資料收集；王靜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。