針灸聯合肺功能康復早期介入對機械通氣腦炎患兒功能恢復的影響*

韓亮，尚清

鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院，河南 鄭州 450000

腦炎是由病毒、細菌、寄生蟲、霉菌、螺旋體菌等感染引起的兒科較為常見的中樞神經系統疾病。輕癥患兒僅表現為發熱、嘔吐、頭痛、煩躁不安等癥狀，大多數患兒預后良好。臨床研究報道，大約20%的患兒病情可能急性進展為重癥腦炎，若不及時進行有效干預易造成腦組織大面積損傷，除了出現嚴重腦功能障礙外，還伴隨一些重要器官的功能障礙，包括心臟功能、呼吸功能、運動功能等，嚴重者可留下后遺癥甚至死亡，嚴重威脅患兒的生命健康和生活質量，其中肺功能障礙會引起呼吸衰竭、低氧血癥等嚴重的并發癥，很多患兒機械通氣后長時間無法脫機，進一步加重肺功能受損，影響患兒預后[1]。由于重癥腦炎病因復雜且病情急性進展，臨床治療頗為棘手，尚無特效療法。近年來，隨著醫學界對兒童腦炎的進一步研究，對重癥腦炎患兒施以科學有效的康復訓練已成為國內外趨勢，但大多數以促進其肢體運動功能恢復為主，對兒童肺功能康復介入較少，因為兒童肺功能康復存在配合度差，無法有效反饋等一系列的問題[2]。本研究通過運用針灸聯合肺功能康復相結合的訓練方法為重癥腦炎患兒早期介入康復治療提供一種新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年12月至2020年1月在鄭州大學附屬兒童醫院收治的臨床資料完整的重癥腦炎患兒56例，采用隨機數字表法將患兒平行分為治療組與對照組。研究過程中治療組脫落3例，對照組脫落2例，兩組整體脫落率符合臨床試驗研究標準，最終完成隨訪51例。治療組25例，男14例，女11例；年齡(6.74±1.27)歲；其中病毒性腦炎18例，流行性乙型腦炎5例，結核性腦膜炎2例。對照組26例，男15例，女11例；年齡(6.85±1.44)歲，其中病毒性腦炎19例，流行性乙型腦炎4例，結核性腦膜炎3例。兩組患兒的基線資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準①所有患兒均符合第八版《內科學》中腦炎的診斷標準[3]，且經腦脊液檢查、頭顱CT/MRI、腦電圖等檢查確診者；②生命體征平穩48 h后，收縮壓>66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且<200 mmHg，平均動脈壓>65 mmHg；③年齡3～14歲；④行機械通氣；⑤所有患兒的家屬知情同意，自愿參與本次研究，簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準①合并有肺部發育畸形者；②合并嚴重的先天性心臟病、遺傳代謝性疾病或內分泌疾病者；③合并重癥肌無力、血液傳染疾病或惡性腫瘤者；④脊柱不穩定、多發胸腹創傷等；⑤反復抽搐發作不能控制者(每天抽搐發作2次以上，1周后仍有抽搐發作者)。

1.4 病例脫落或中止標準①各種原因不能繼續治療者；②失訪。

1.5 治療方法對照組給予常規方法治療，包括：退熱止驚、控制腦水腫、降顱壓、呼吸機維持呼吸通暢、抗病毒制劑、腎上腺皮質激素、糾正電解質紊亂及酸堿平衡、合理的營養供應及Bobath療法等對癥支持治療。

治療組在對照組的基礎上實施針灸和肺功能康復治療，脫機前使用被動訓練，脫機后繼續被動訓練，如果患兒能配合主動訓練時加用主動訓練。1周為1個療程，治療3個療程。

針灸治療：主穴選用膀胱經及任脈腧穴：肢體保暖下暴露患兒的行針部位。主穴選取大椎、風門、肺俞，配中脘、膻中、氣海、關元[4]，選取0.25 mm×13.00 mm一次性毫針(蘇州華佗牌針灸針，蘇食藥監械生產許可20010020號)，常規消毒后，胸廓部穴位平刺0.2～0.3寸，背部穴位斜刺0.3～0.5寸，下腹部穴位直刺0.5～1.0寸，留針30 min，每15 min捻轉行針1次，每天1次，每周5次。

主動訓練：①脫機后呼吸模式訓練(縮唇-腹式呼吸)：患兒取半臥位，兩膝輕輕半屈，使腹肌放松。康復技師一手置于患兒胸骨柄部，另一手置于腹部，指導患兒吸氣時雙唇自然閉合，經鼻孔緩慢地深吸氣直到無法吸入為止。吸氣時患兒腹部外凸、膈肌下降，康復技師置于患兒腹部的手隨之向上抬起，另一手置于胸部不動，以控制胸廓起伏，憋氣 2～4 s后將口唇縮緊成“魚口狀”，像吹笛子一樣將胸腔內的氣體經口緩慢吐出。呼氣時，腹部內陷、膈肌上抬，康復技師由腹部用力向內向上推壓，以幫助患兒收緊腹部肌肉，盡量將氣完全排空，呼氣時間與吸氣時間的比例自21逐漸增至31。每天餐后2 h各訓練1次，每次訓練15～20個循環呼吸訓練。②脫機后主動呼吸功能訓練，主動循環呼吸技術(Active Circulatory Breathing Techniques，ACBT)：包括呼吸控制訓練、胸廓擴張訓練、用力呼氣訓練。呼吸控制訓練：同縮唇-腹式呼吸訓練；胸廓擴張訓練：康復技師雙手放在患兒胸廓兩側，指導患兒放松后主動深吸氣至無法吸氣時屏氣3 s，康復技師拍背進行被動式呼氣；用力呼氣訓練：指導患兒深吸氣至無法吸氣，隨后張口通過1～2次用力哈氣動作，以上3項訓練均連續進行3～5次，隨后依次循環呼吸控制和胸部擴張訓練。每日餐后2 h各訓練1次，每次5～7個循環呼吸訓練。③脫機后咳嗽訓練和扣拍排痰訓練：扣拍排痰訓練同脫機前訓練方法。在排痰前，指導患兒先輕輕咳幾次，再經口深吸氣至無法吸氣時，屏息1～2 s后短促用力地咳嗽1～2次，將痰液排出，對痰液黏稠難以排出的患兒，可采用吸痰器輔助排痰。

1.6 觀測指標①脫機率：觀察兩組治療后脫機率。②心功能測定：運用彩色多普勒超聲心動圖檢測兩組治療前后患兒的心功能，檢測3個心動周期的左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左心室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)及左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)，數值并取平均值。③肺功能測定：兩組治療后采用肺功能檢測儀對兩組患兒的肺功能進行檢測，記錄1 s用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、最大通氣量(maximum volume，MVV)及1秒率(FEV1/FVC)。④運動功能評定：兩組治療后采用運動功能評分[Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer assessment，FMA)]量表對患兒肢體運動功能進行評估[5]，該量表共有5個維度，包括上肢(坐位)、下肢(坐位)、下肢(仰臥位)等共50個項目，每項評分 0～2分，總分100分，分值越高表示患兒運動功能改善越好。⑤肌張力評定：兩組治療后采用改良Ashworth量表(modified ashworth scale，MAS)對患兒下肢肌張力進行評估[6]，該量表包括6 個評分等級，分別計以0～5分，每項測試時間不超過1 s，重復3次后進行評分，分數越低表示患兒肌張力恢復越好。

1.7 療效判定標準[7]顯效：患兒的臨床癥狀完全消失或明顯改善，心肺功能明顯改善，肌力恢復正常或明顯提高，FMA評分>80分；有效：患兒的臨床癥狀和心肺功能有所好轉，肌張力評分有所改善，FMA評分為50～80分；無效：未達到上述標準或反而加重。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組患兒臨床療效比較治療組有效率為92.00%，優于對照組的69.23%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組患兒靜息心率和心功能比較兩組患兒治療后靜息心率明顯降低、LVEDD和LVESD較治療前明顯縮小，而LVEF較治療前明顯升高(P<0.05)，且治療組優于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒肺功能比較治療4個療程后，治療組FEV1、FVC、MVV和FEV1/FVC均較對照組明顯升高，組間比較，治療組明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患兒靜息心率及心功能指標比較

表3 兩組患兒肺功能指標比較

2.4 兩組患兒運動功能及肌張力比較治療4個療程后，治療組FMA評分較對照組明顯升高，而MAS評分較對照組明顯降低，組間比較，治療組明顯優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒運動功能及肌張力比較分)

2.5 兩組患兒脫機率比較治療組治療1個療程后脫機7例，2個療程后脫機11例，3個療程后脫機5例，治療結束時有2例未脫機，治療組脫機率為92%。對照組治療1個療程后脫機0例，2個療程后脫機7例，3個療程后脫機5例，治療結束時脫機3例，仍有11例未脫機，對照組脫機率為65%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6 兩組患兒致殘情況比較兩組患兒均隨訪6個月，對照組致殘率為26.92%(7/26)，治療組致殘率為4.00%(1/25)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

重癥腦炎患兒大腦上運動神經元受到損傷，導致肌張力增加，使患兒肌肉與韌帶等軟組織發生攣縮及變形，形成僵直狀態[8]。而運動功能區未受損的患兒則因意識障礙致使肢體處于廢用狀態，容易形成墜積性肺炎。人體肌肉制動廢用之后會逐漸出現廢用性肌萎縮。其中，呼吸肌萎縮會形成嚴重的心肺功能障礙[9]。重癥腦炎病情加重后患兒因外周靜脈壓力升高，其呼吸會加深加快，從而間接引起心率加快，加重了患兒心臟負荷。另外，腦炎患兒交感神經興奮之后可引起冠狀動脈收縮，使心臟耗氧量增加，若超過冠狀動脈的供氧能力，則出現心肌缺血導致心肌受損[10]。通過對機械通氣腦炎患兒早期的肺功能康復介入有效地提高了脫機效率和心肺功能，有效預防墜積性肺炎的發生及肌肉的廢用性萎縮。

針灸治療通過對膀胱經及任脈穴位刺激，能有效改善肺通氣功能，緩解支氣管平滑肌痙攣并降低氣道炎癥反應的發生，能有效提高交感神經的興奮性，增強心臟的泵血能力。大椎穴乃督脈及手足三陽之會。可通過下丘腦的神經內分泌中樞調整氣道功能，既可溫陽助運，又能清瀉熱邪[11]；《類經圖翼》記載：“大椎，主治五勞七傷，乏力，風勞食氣，咳證久不愈[12]。”肺俞為肺臟之氣輸注于背部之處，為肺之門戶。風門屬足太陽膀胱經，督脈、足太陽之會。現代研究表明，三穴在解剖上均接近支配肺和氣道的交感神經分布處，為肺系疾病反射區，刺激可興奮交感神經。調節氣管、支氣管、血管平滑肌的舒縮和腺體分泌，三穴相配可溫肺固衛，補肺益氣[13]。膻中穴位于人體前正中線上，兩乳頭連線的中點，屬任脈穴，為八會之氣會，通暢上焦氣機，行氣活血。研究表明針刺膻中穴對于呼吸系統有明顯改善和促進作用[14]。中脘穴位于人體的上腹部，前正中線上，隸屬任脈，為手太陽、少陽、足陽明、任脈之會，衛氣營血生化之本源，針刺中脘穴可以提高交感神經的興奮性，促進血管收縮，有效地增強心臟的泵出能力[15]。氣海穴位于腹正中線臍下1.5寸，隸屬任脈，為人體先天元氣聚會之處，有調和營衛、疏通氣血之功效，針刺氣海穴可以刺激延髓心血管中樞，提高迷走神經興奮性，降低交感神經緊張度，增加心臟泵出，舒張血管，減慢心率[16]。關元穴位于臍下三寸處，歸屬任脈，為元陽、元陰的交匯之處，針刺關元穴可以提高心臟射血能力，加速血液循環，改善人體血液流變學，加快血液循環速度，為人體提供充足的氧氣[17]，能夠有效促進患兒心肺功能的恢復。

人體中膈肌將胸腔、腹腔分隔，參與生命活動多個方面，在維持呼吸運動、穩定姿勢、增加腹內壓及促進淋巴回流等活動中均發揮重要作用。針對膈肌功能障礙，可從膈肌訓練、膈肌手法治療及膈神經(膈肌)電刺激等多方面進行治療干預。膈神經是膈肌的唯一支配神經，膈肌活動完全依賴膈神經電信號。外源性電刺激或磁刺激膈神經可引起膈肌興奮性收縮。膈肌是主要的呼吸肌，增強膈肌力量是提高肺功能的主要途徑[18]。因此膈肌電刺激治療能有效促進膈肌收縮，提高膈肌力量，促進心肺功能的改善。

縮唇腹式呼吸訓練經鼻吸氣后通過縮唇慢慢呼出，可幫助患兒建立正確的呼吸模式，通過控制呼吸頻率，使更多的氣體進入肺部，降低呼氣時的流動速率，加深呼吸幅度，提高氣道內壓，避免外周小氣道過早塌陷及閉合，使得肺泡充分膨脹，進而強化肺的順應性，提升肺泡有效通氣量與潮氣量，減少呼吸運動的耗氧量，從而有效改善患兒呼吸困難[19]。長期高頻縮唇腹式呼吸訓練可增加患兒膈肌、腹肌、輔助呼吸肌等肌肉的活動度，增強壓力反射敏感性，使心率反射性減慢，心臟舒張期相對延長，從而減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量，提高回心血量與心排血量，有益于心功能的改善，因此縮唇腹式呼吸訓練具有改善心功能與肺功能的雙重功效[20]。

主動呼吸循環技術可有效改變患兒的淺促呼吸方式，增強呼吸肌肌力，提高肺通氣量，改變肺通氣的分布和功能，增加呼吸容量，有利于氧氣的吸入和二氧化碳的排出。深而慢的呼吸能降低機體氧的消耗，提高動脈血液攜氧能力，從而改善患兒心肺功能和運動耐力，預防呼吸衰竭及心力衰竭事件的發生[21]。相關研究認為患兒在昏迷狀態下氣道的通氣功能會降低，從而影響其氣道分泌物的排出，分泌物黏液淤積潴留，也會導致氣道阻塞，引起氣體交換障礙，導致血氧含量下降[22]。通過扣拍排痰訓練可振動附著在肺泡周圍的黏稠分泌物松動，咳嗽訓練促進患兒肺部積痰排出，保持患兒呼吸道通暢。

綜上所述，針灸聯合早期肺功能康復介入治療重癥腦炎患兒療效顯著，可有效提高機械通氣的脫機率，提高患兒的心肺功能、運動功能，降低致殘率，有效促進重癥患兒的康復。