2型糖尿病患者平均動脈壓與臂踝脈搏波傳導速度的相關性

張盼盼，趙麗，鄧霞，邱悅，陳珂，吳旭楠，袁國躍，楊玲，王東

(江蘇大學附屬醫院內分泌代謝科，江蘇 鎮江212001)

據國際糖尿病聯盟數據統計資料表明，2019全球約有9.3%(4.63億人)患有糖尿病，到2045年將上升至10.9%(7億人)，其中超過90%是2型糖尿病(T2DM)[1]。在T2DM患者中，心血管疾病通常比非糖尿病患者早發生14.6年，且嚴重程度更高，是其主要的死亡原因，而動脈硬化是導致心血管意外的主要病理生理機制[2-3]。目前評估動脈硬化程度的金標準是脈搏波傳導速度[4]，以頸股動脈脈搏波傳導速度(cfPWV)、臂踝脈搏波傳導速度(BaPWV)為常用測量指標。多項研究表明較高的cfPWV 或BaPWV與心血管事件、死亡風險增加獨立相關[5]。但是由于該檢測儀器價格昂貴、檢測技術要求高等原因，目前國內基層醫院尚未普及。

平均動脈壓(MAP)可同時反映外周血管阻力和心排出量，代表了收縮壓和舒張壓之間的關系，是影響心臟功能和動脈管壁特性的關鍵指標，具有重要的生理和臨床意義[6]。既往研究表明，MAP與T2DM[7]、心腦血管疾病發生發展相關。在一項100萬受試者參與的薈萃分析中，MAP比收縮壓或舒張壓或脈壓更能預測心血管疾病發生及相關死亡率[8]。Kodama等[9]發現，T2DM患者未來患心血管疾病風險與MAP呈正相關，MAP每增加10 mmHg，心血管疾病風險可增加9%。目前關于T2DM患者MAP與BaPWV相關性鮮有報道。本研究以T2DM患者為對象，探討MAP與BaPWV的相關性及其對動脈硬化的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月至2020年10月于我科住院的T2DM患者979例，其中男594例、女385例；年齡 19～78 歲，平均年齡(54.8±11.9)歲。患者均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷及分型標準。排除標準：① 臨床資料不全者；② 近期使用糖皮質激素及精神藥物者； ③ 1型糖尿病、特殊類型糖尿病以及近期合并糖尿病急性并發癥者；④ 充血性心力衰竭、嚴重心律失常、心臟起搏器植入手術后患者；⑤ 繼發性高血壓患者；⑥ 篩選前1個月內使用降壓藥者；⑦ 有嚴重肝腎功能損害、自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常、患惡性腫瘤者；⑧ 妊娠期婦女；⑨ 嚴重感染或應激狀態。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集及血生化指標測定

以問診的方式收集患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史以及既往病史等相關資料。由專業人員測量身高、體重、腰圍、臀圍等一般臨床資料。所有患者在隔夜禁食10～12 h后，次日清晨空腹采集肘靜脈血，以酶法測定三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、HDL-C水平；用高效液相層析法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)；葡萄糖氧化法測定空腹血糖；放射免疫法測定空腹胰島素(FINS)。計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=空腹血糖×FINS/22.5。

1.3 MAP測定

測量前1 h患者禁止吸煙、禁止飲用含咖啡因或酒精的飲料，取坐位，安靜狀態下休息至少5 min。用歐姆龍電子血壓計檢測患者右上臂血壓，測量3次，每次間隔5 min，取其中間值作為最終血壓，根據所測得的血壓值，計算MAP=1/3收縮壓+2/3舒張壓[8]。依據MAP結果，采用三分位數法將患者分為低MAP組(MAP<92.4 mmHg)327例，中MAP組(92.4 mmHg≤ MAP<102.4 mmHg)326例，高MAP組(MAP≥102.4 mmHg)326例。

1.4 BaPWV及踝肱指數測定

應用歐姆龍動脈硬化檢測儀(BP-203RPEIII)測定BaPWV及踝肱指數。檢查室室溫20～26 ℃，囑患者檢測前1 h內不吸煙、不飲濃茶、不飲咖啡及含酒精飲料，休息10 min以上。受試者穿薄衣，去枕平臥，將四肢血壓袖帶分別縛于上臂及下肢踝部，于患者心前區放好心音采集裝置，左右腕部連好心電采集電極。本研究取左、右兩側BaPWV較大值、踝肱指數較小值進行分析統計。參考美國心臟病學會醫學/科學報告的判斷標準[10]，將患者分為正常組(BaPWV<1 400 m/s，n=328)和動脈硬化組(BaPWV≥1 400 m/s，n=651)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 MAP水平三分位分組一般臨床資料及生化指標比較

低、中、高MAP三組患者年齡、高血壓比例、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、FINS、HOMA-IR、三酰甘油、MAP、BaPWV均逐漸升高，中、高MAP組踝肱指數較低MAP組升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，性別、吸煙史、飲酒史、HbA1c、空腹血糖、總膽固醇、LDL-C、HDL-C差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 MAP水平三分位分組一般資料及生化指標的比較

2.2 BaPWV分組后一般資料及臨床指標比較

根據BaPWV將患者分為正常組和動脈硬化組，兩組間年齡、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、臀圍、HbA1c、空腹血糖、FINS、HOMA-IR、三酰甘油、HDL-C、MAP、BaPWV、踝肱指數差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組間BMI、腰圍、腰臀比、總膽固醇、LDL-C差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 BaPWV分組后一般資料及臨床指標比較

2.3 T2DM患者MAP與各指標的相關性分析

相關分析結果顯示，T2DM患者MAP與年齡、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、HOMA-IR、三酰甘油、BaPWV呈正相關(r分別為0.153、0.167、0.202、0115、0.196、0.119、0.100、0.565，P<0.05或P<0.01)；與HbA1c、空腹血糖、LDL-C、HDL-C等無明顯相關。

2.4 T2DM患者MAP與BaPWV的線性回歸分析

以BaPWV為因變量，以MAP為自變量，線性回歸分析結果顯示，MAP與BaPWV呈正相關(P<0.01)；在分別調整年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、腰臀比、HOMA-IR、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C的其他模型中，仍提示MAP與BaPWV相關(P<0.01)。見表3。

表3 T2DM患者MAP與BaPWV的線性回歸分析

2.5 T2DM患者MAP與BaPWV的二元Logistic回歸分析

以BaPWV為因變量(BaPWV<1 400 cm/s賦值為0，BaPWV≥1 400 m/s賦值為1)，以MAP為自變量，二元Logistic回歸分析結果顯示，在校正年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、腰臀比、HOMA-IR、三酰甘油、總膽固醇、LDL-C、HDL-C后， T2DM患者MAP仍與BaPWV獨立相關(P<0.01)。見表4。

表4 T2DM患者MAP與BaPWV的二元Logistic回歸分析

2.6 MAP對于T2DM患者發生動脈硬化的預測價值分析

繪制MAP、BMI、腰圍預測T2DM患者發生動脈硬化的ROC曲線，結果顯示，MAP的ROC曲線下面積為0.786(95%CI：0.759～0.811，P<0.01)，均大于BMI、腰圍，差異均有統計學意義(Z值分別為8.971、10.187，P<0.01)。MAP最佳臨界值為94.4 mmHg，敏感度為75.0%，特異度為69.2%。見圖1。

圖1 MAP、BMI、腰圍預測T2DM患者發生動脈硬化的ROC曲線

3 討論

眾所周知，動脈硬化增加與早期血管損傷、心血管疾病發生和死亡率增加密切相關[2]，是心血管疾病發生的基礎。動脈彈性改變一般早于其結構改變，因此，對有心腦血管病高危因素人群的動脈僵硬度進行早期檢測、早期發現，并給予重點監控和干預，才能有效地預防或延緩心腦血管疾病的發生發展。本研究初步探討了T2DM患者MAP對動脈硬化的風險評估及預測價值。研究結果顯示，隨著MAP水平升高，動脈僵硬程度增加。在校正多項混雜因素后，MAP與T2DM患者的BaPWV獨立正相關。這與Sheng[11]的研究結果一致。后者是一項納入912例日本體檢人群的研究，在校正多項混雜因素后，MAP與BaPWV仍正相關，認為用簡單的MAP測量代替BaPWV，對BaPWV進行粗略預測是可行的。本研究進一步進行了ROC曲線分析，結果顯示MAP預測T2DM患者發生動脈硬化的切點為94.4 mmHg，曲線下面積為0.786，提示MAP可能作為預測動脈硬化的一個簡易指標。

動脈硬化增加不僅是衰老過程的標志，也是許多代謝異常的結果，如胰島素抵抗、肥胖和代謝紊亂[12]。目前認為脈搏波傳導速度是反映動脈硬化的金標準[4]。張倩等[13]學者的研究結果顯示，隨著糖調節受損情況加重，cfPWV增高，心血管疾病發病風險增加，提示T2DM患者更易發生心血管意外。楊慧等[14]在14 088例參與者的研究中表明，三酰甘油與脈搏波傳導速度呈正相關。此外，Brunner等[15]的研究結果發現BMI增加是動脈硬化增加的危險因素。Kim等[16]在一項1 772體檢者參與的研究中發現，長期吸煙患者的動脈僵硬度顯著增加，動脈彈性度受損，且該損害在戒煙后不可逆。以上研究表明，BMI、空腹血糖及吸煙均是動脈硬化增加的危險因素。本研究結果顯示MAP與BaPWV呈正相關，在校正相關危險因素后，MAP與BaPWV仍有相關性，表明MAP也可有效反映動脈硬化的程度。

盡管BaPWV評估動脈硬化更為精確，但BaPWV的檢測儀器較為昂貴，該項檢查在各大醫院并不能完全普及。而MAP由收縮壓和舒張壓計算所得，是一個簡便易得的指標。隨著社會的發展、人們醫療衛生意識水平的提高，各社區醫院、藥店甚至家庭擁有血壓計越來越普及，可實現家庭血壓監測，通過計算MAP值，進而可評估動脈僵硬程度，該方法方便、經濟。然而，由于血壓有波動性，在操作過程中需嚴格規范操作流程。本研究為橫斷面研究，且研究對象為T2DM患者，樣本量相對較少，未能跟蹤調查患者最終心血管事件發生，因此結果存在局限性，需進一步大樣本前瞻性研究加以證實。

綜上所述，在T2DM患者中，MAP對動脈硬化的發生具有良好的預測價值，其有望成為預測動脈硬化的簡易實用的指標。