中西醫(yī)結(jié)合治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性不孕療效觀察

張鳳敏，李艷梅，常珍珍，鹿艷旭

（山西省生殖科學(xué)研究所，山西 太原030006）

子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是婦女常見疾病，臨床表現(xiàn)為慢性盆腔痛、不孕及附件區(qū)包塊等。25%～35%不孕癥患者與內(nèi)異癥有關(guān)［1］。目前內(nèi)異癥相關(guān)性不孕患者的助孕治療主要是藥物、手術(shù)及體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)仍然是內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于年輕、卵巢儲(chǔ)備功能正常、輕度內(nèi)異癥不孕患者，術(shù)后可期待6 個(gè)月自然妊娠［2］。目前我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)內(nèi)異癥和不孕癥的治療也取得了良好的療效，該病屬于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”“癥瘕”“不孕癥”等范疇，認(rèn)為其病因及病機(jī)是因患者先天稟賦不足或經(jīng)期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不慎，損傷充任；或郁怒傷肝，疏泄失常，氣血逆亂，致使胞宮藏泄失常，經(jīng)血不循常道，離經(jīng)之血滯于體內(nèi)，淤阻沖任脈絡(luò)，導(dǎo)致痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕及下腹痛，日久積結(jié)于下腹胞中成“癥瘕”“積聚”。治療上常采用活血化瘀止痛的方法，有較好的療效［3］。本研究旨在觀察腹腔鏡術(shù)后6 個(gè)月未能自然妊娠的內(nèi)異癥相關(guān)性不孕患者給予促排卵方案治療同時(shí)聯(lián)合中藥灌腸的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集我院2017 年1 月—2020年1 月門診就診的內(nèi)異癥相關(guān)性不孕患者78 例，隨機(jī)分為兩組，每組39 例。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。兩組病例在年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、不孕類型方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。結(jié)果見表1。

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1.1.2 中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：生育期女性有繼發(fā)性痛經(jīng)且進(jìn)行性加重、不孕或慢性盆腔痛，婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)。經(jīng)腹腔鏡檢查可見病灶和病灶的活組織病理檢查是確診依據(jù)［1］。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》氣滯血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥見下腹脹痛，經(jīng)行劇痛，拒按，經(jīng)行淋漓，經(jīng)色紫黯，夾有血塊，性交疼痛，婚后不孕，舌苔薄質(zhì)紫，舌有瘀點(diǎn)，或舌邊角有瘀斑，脈澀，或脈弦［4］。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡22～34 歲；未避孕未孕1年以上；所有患者均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)確診為子宮內(nèi)膜異位癥；術(shù)中美蘭通液或術(shù)后輸卵管造影診斷至少有一側(cè)輸卵管通暢；腹腔鏡術(shù)后半年內(nèi)期待治療未自然妊娠。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 雙側(cè)輸卵管梗阻者、子宮肌瘤、子宮畸形、配偶少弱畸或無精子癥者。

1.2 治療方法

觀察組在促排卵方案治療同時(shí)給予中藥灌腸，治療3～6 個(gè)周期。對(duì)照組單純促排卵方案治療3～6 個(gè)周期。

1.2.1 促排卵方案 月經(jīng)周期的第3～5 天開始，給予來曲唑［芙瑞，2.5 mg/片，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司（批號(hào)：160922kl）］2.5 mg/d，共5 d。同時(shí)給予注射用尿促性素［HMG，75 IU/支，馬鞍山豐原制藥有限公司（批號(hào)：161006－2）］75 U/隔日。5 d后根據(jù)卵泡大小調(diào)整HMG 劑量及給藥時(shí)間，至優(yōu)勢(shì)卵泡直徑大小達(dá)16 mm 以上，結(jié)合尿促黃體生成素（LH）值給予注射用絨促性素［hCG，2000 U/支，馬鞍山豐原制藥有限公司（批號(hào)：161104－2）］10 000 U，指導(dǎo)同房2～3 d。排卵后給予地屈孕酮［達(dá)芙通，10 mg/片，荷蘭AbbottBiologicals B.V 公司（批號(hào)：361792）］10 mg，2 次/d，共14 d。

1.2.2 中藥灌腸 灌腸中藥組成：大血藤30 g，赤芍15 g，木香15 g，蒲公英15 g，夏枯草15 g，昆布15 g，黃柏12 g，炒川楝子6 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g。用法：由我院煎藥室統(tǒng)一煎制成100 mL，并封裝成袋。于月經(jīng)干凈后，每天1 次保留灌腸，連用10 d 為1 個(gè)療程。每周期灌腸1 個(gè)療程，連用3個(gè)療程。保留灌腸注意事項(xiàng)：灌腸前排空大小便，取側(cè)臥位，中藥加熱至37 ℃左右，灌腸時(shí)取一次性導(dǎo)尿管，用碘伏消毒后緩慢插入肛門至18～20 cm，藥物勻速灌入，不可過快，并隨時(shí)詢問病人有無不適感，如出現(xiàn)腹痛、心慌、氣急、有排便感，應(yīng)立即減慢速度。灌腸后靜臥20～30 min，藥物保留至灌腸后2～3 h 后便出。

排卵后14 d 測(cè)血β－HCG，若β－HCG≥25 U/L，繼續(xù)地屈孕酮黃體支持，排卵25 d 和35 d 后B超檢查，以后電話隨訪至分娩后。

比較兩組患者年齡、不孕年限、不孕類型、體質(zhì)量指數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、異位妊娠發(fā)生率及新生兒體重、身高、畸形發(fā)生率、新生兒死亡率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病例治療后臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率及流產(chǎn)率比較

觀察組治療后臨床妊娠率高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組異位妊娠率和早產(chǎn)率均為0。結(jié)果見表2。

表2 兩組病例治療后臨床妊娠及流產(chǎn)情況比較 ［例（%）］

2.2 新生兒情況比較

兩組新生兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組新生兒畸形率、圍生兒死亡率均為0。結(jié)果見表3。

表3 兩組新生兒情況比較

3 討 論

內(nèi)異癥為具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜樣組織出現(xiàn)在子宮腔以外的身體其他部位，在性激素作用下，病灶發(fā)生周期性缺血、壞死、脫落及出血，造成局部慢性炎癥反應(yīng)［5］。內(nèi)異癥引起不孕的原因復(fù)雜，如局部慢性炎癥反應(yīng)所致盆腔環(huán)境改變影響精卵結(jié)合、免疫功能異常導(dǎo)致破壞子宮內(nèi)膜正常代謝及生理功能、氧化應(yīng)激等導(dǎo)致卵巢功能異常引起排卵障礙和黃體功能不良等［6］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為異位癥的基本病機(jī)為瘀血內(nèi)阻，可因寒凝、濕熱、氣滯、氣虛等因素引起瘀血阻滯沖任、胞宮、胞脈從而引發(fā)本病［6］。有研究表明，活血化瘀止痛中醫(yī)藥可以改善患者的環(huán)境和微環(huán)境，增加卵巢的血流量［7］，提高卵巢功能；抑制異位內(nèi)膜的增生、分泌和出血，減輕盆腔組織粘連和增殖，促進(jìn)組織修復(fù)和再生；調(diào)節(jié)自身免疫、提高子宮內(nèi)膜容受性等從而改善和消除癥狀，提高內(nèi)異癥患者的妊娠率［8-9］。內(nèi)異癥病灶多在盆腔內(nèi)，如子宮直腸陷窩、子宮骶韌帶、陰道后穹隆及直腸周圍等，這些部位與直腸最接近，通過中藥保留灌腸，藥物通過腸壁吸收滲透，作用直達(dá)盆腔病灶，盆腔局部藥物濃度和生物利用率高，藥物作用直接、迅速。從而促進(jìn)盆腔內(nèi)氣血運(yùn)行，改善盆腔內(nèi)微環(huán)境，減輕癥狀和消除病灶；同時(shí)又可減少藥物對(duì)胃腸道刺激，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，攻邪而不傷正，是治療內(nèi)異癥的有效方法［10］。

本研究中藥保留灌腸方中大血藤清熱解毒、活血止痛、通絡(luò)祛瘀，現(xiàn)代研究其可以減低血清中白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-a（TNF-α）含量，抑制炎癥相關(guān)反應(yīng)，改善組織微循環(huán)血流量，提高組織器官的血流灌注量，降低組織粘連程度［11］。赤芍能行血祛瘀止痛，其煎劑可增強(qiáng)免疫力、抗凝、抗血栓、改善血液循環(huán)［12］。三棱、莪術(shù)兩者均能破血行氣、消積止痛，有很強(qiáng)的抗炎抑菌、抗血小板凝集、降低血黏度和抗血栓及鎮(zhèn)痛作用［13-14］。黃柏清熱燥濕、消腫祛腐，現(xiàn)代研究其可以抑制免疫反應(yīng)、減輕炎癥損傷的作用［15］。炒川楝子能除濕熱、散瘀止血、理氣止痛、鎮(zhèn)痛抗炎［16］。木香能行氣止痛、溫中和胃，具有抗炎、抗凝、擴(kuò)張血管、免疫調(diào)節(jié)等作用［17］。昆布軟堅(jiān)散結(jié)、利水消腫［18］。夏枯草、蒲公英均可清熱瀉火、散結(jié)消腫，有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化損傷等作用［19-20］。諸藥合用，可起到清熱解毒、理氣和血、祛濕消瘀、化瘀通絡(luò)之功效，可以促進(jìn)盆腔局部的血液循環(huán)，改善盆腹腔微環(huán)境，提高受孕成功率。