超聲引導下近端肌筋膜閉孔神經阻滯在經尿道膀胱腫瘤電切術中的應用

譚林華，彭俊敏

(湖南省株洲市三三一醫院麻醉科，湖南 株洲 412002)

目前淺表性膀胱側壁腫瘤的首選治療依然是經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)。在切割膀胱側壁腫瘤時，電切環釋放的電流很容易刺激閉孔神經，為保證手術的成功，必須有效預防閉孔神經反射。閉孔神經阻滯就是預防閉孔神經反射的一種有效方法。但是遠端肌筋膜閉孔神經阻滯仍然存在阻滯不完全的可能性[1]。鑒于此，本研究選擇120例經尿道膀胱腫瘤電切術的患者為研究對象，對近端肌筋膜閉孔神經阻滯的效果進行探討和評價，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究取得本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。 選擇2017年3月～2019年8月在我院擇期行經尿道膀胱腫瘤電切術的患者120例，隨機分成觀察組和對照組，每組60例。觀察組男37例，女23例，年齡 40～76歲，平均(61.26±3.35)歲；ASAⅠ級18例，Ⅱ級42例。 對照組男35例，女25例；年齡41～74歲，平均(60.52±2.97)歲； ASAⅠ級20例，Ⅱ級40例。 兩組患者年齡、性別及ASA 分級情況差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①所有患者均確診為膀胱側壁腫瘤，無手術禁忌證；②患者自愿參與本研究。排除標準：1個月內使用過影響神經肌肉傳導的藥物，椎管內或全身麻醉禁忌證者，下肢神經肌肉病變，糖尿病合并周圍神經病變，癲癇病患者，嚴重心肺疾病患者。

1.2研究方法：對照組采用超聲引導下遠端肌筋膜閉孔神經阻滯。超聲探頭置于腹股溝區顯示股血管。探頭向內側滑動，可依次識別恥骨肌、長收肌、短收肌和大收肌。采用平面內穿刺，穿刺針先進到大收肌與短收肌筋膜之間的中后 1/3，回抽無血后，在此注入 0.5% 羅派卡因 5 ml，注藥后將針尖退至長收肌與短收肌之間，同法給予相同的藥量。觀察組則在對照組掃查方法的基礎上，將超聲探頭向頭端傾斜約45°，識別恥骨肌、閉孔外肌及恥骨上支之間的筋膜，在恥骨肌、閉孔外肌之間的最內側即為注藥點，給予0.5% 羅派卡因 5 ml。注藥過程中，局部麻醉藥呈條狀擴散則繼續給藥；若是呈球狀擴散，則調整穿刺針的位置，確保局部麻醉藥在筋膜內擴散。注藥后15 min，大腿內收肌收縮肌力評價完后，兩組患者均在腰3-4間隙給予1%羅哌卡因實施蛛網膜下腔阻滯麻醉，調整體位，麻醉平面至胸10水平。以上操作均由同一熟練的麻醉醫師完成。

1.3觀察指標：①記錄兩組患者神經阻滯操作時間，從超聲掃查開始計算，至注藥完畢穿刺針拔出；②記錄手術時間；③對比阻滯成功率， 注藥后5 min、10 min、15 min 大腿內收肌肌力下降率。阻滯成功評價標準：肌力下降程度>50%。大腿內收肌肌力評估參照文獻[2]介紹的方法，將充氣至40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)的袖帶置于患者兩膝之問，非阻滯側下肢固定。阻滯側下肢內收擠壓袖帶。以最大壓力反映大腿內收肌肌力；④膀胱穿孔、出血、腸道受損等并發癥。

2 結果

2.1兩組手術操作時間、阻滯成功率、手術時間比較：觀察組較對照組的神經阻滯操作時間較短、阻滯成功率更高、手術時間更短，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者操作時間、阻滯成功率及手術時間的比較

2.2兩組注藥后大腿內收肌肌力下降率升高情況：注藥后5 min，兩組差異無統計學意義(P>0.05)；在注藥后 10 min、15 min 的大腿內收肌肌力下降率觀察組大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者注藥后大腿內收肌肌力下降率情況

2.3兩組并發癥發生率比較：對照組有1例膀胱穿孔，兩組均無出血、腸道受損等并發癥，總體并發癥方面比較，觀察組較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

閉孔神經來源于腰2-4神經根的前支，為腰叢的一分支。經尿道膀胱腫瘤電切術，術中需用灌洗液以使膀胱充盈。閉孔神經在走行過程中緊貼膀胱側壁，這就是膀胱腫瘤電切時發生閉孔神經反射的解剖學基礎。據Bolat D報道[3]，若不采用閉孔神經阻滯，經尿道膀胱腫瘤電切術中發生膀胱穿孔的發生率為5.7%，而大腿移動的發生率更是高達40%。采取閉孔神經阻滯，可減少甚至避免發生閉孔神經反射，特別是在經尿道膀胱腫瘤電切術中，可減少閉孔神經反射對手術造成的影響[4]。

本研究顯示，觀察組在神經阻滯操作時間上、阻滯成功率、大腿內收肌肌力下降、手術時間、膀胱穿孔、出血、腸道受損、用藥劑量方面均較對照組有優勢。在神經阻滯操作時間方面，觀察組在判斷超聲時圖像時更容易，加上單點注藥也較雙點注藥節約時間，操作更便捷，所以操作時間較組更短。在神經阻滯效果方面，觀察組(99%)成功率要優于對照組(86%)。據Taha AM等報道[5]，近端肌筋膜閉孔神經阻滯成功率類可達100%。本研究的成功率與其類似。觀察組成功率高于對照組的可能原因是：①觀察組定位標志更明確，超聲下可清晰的辨別閉孔外肌和恥骨肌之間的筋膜層；②觀察組阻滯范圍更廣泛，閉孔神經總支或剛分開的前、后支均走行于閉孔外肌和恥骨肌之間的筋膜層[6]；③可能存在閉孔神經的解剖變異。遠端阻滯難以阻滯副閉孔神經等，但近端閉孔神經分支可能引起阻滯。據 Manassero A等的研究[7]，在閉孔外肌和恥骨肌之間的筋膜層注入染料，通過閉孔管逆行擴散至盆腔，所有的閉孔神經的所有分支均被沾染，包括閉孔神經髖關節支和副閉孔神經。觀察組手術時間較對照組短，主要是觀察組閉孔神經反射率低，減少了手術暫停時間。對照組發生1例膀胱穿孔，兩組均未出現出血、腸道受損等手術并發癥，說明觀察組較對照組并發癥更低，更安全。

綜上所述，在經尿道膀胱腫瘤電切術中，超聲引導下近端肌筋膜閉孔神經阻滯的效果更佳，操作更簡單，阻滯成功率更高，操作時間更短，并發癥少，安全性好，值得臨床進一步推廣。