乙酰半胱氨酸聯合呼吸康復排痰閥對慢性阻塞性肺疾病急性加重期氣道管理的臨床觀察

周世新，謝 輝，謝添英，周少芬

(東莞康華醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東 東莞 523080)

慢性阻塞性肺疾病是一種持續性、進行性氣流受限的慢性氣道炎性反應，在以慢性咳嗽、咯痰為主要癥狀患者中，氣道黏液的高分泌與患者的肺功能下降、反復急性加重有著明顯關系[1]。尤其是肺功能嚴重減退、反復急性加重住院治療、營養狀況差、有創呼吸機治療拔管后或長期臥床及尚未戒煙患者，化痰、排痰、氣道管理、呼吸康復等措施顯得尤為重要。因此，減少分泌物的氣道管理在臨床治療上及患者日常的肺康復活動中有著非常重要的地位。目前常規的排痰措施有：翻身叩背、應用化痰藥物、霧化吸入及吸痰等。祛痰類藥物治療有助于減輕氣道狹窄、避免反復感染，減輕肺功能下降。已有研究證實 ，N-乙酰半胱氨酸作為一種強效的化痰藥，在慢性阻塞性肺疾病治療中表現出明顯的療效[2]；翻身叩背通常由護士或護工來完成,勞動強度大,手法不一,患者接受情況也各異，排痰效果欠佳且無法保證，而呼吸康復排痰閥原理設計在呼氣過程中形成外源性的PEEP，同時產生氣道內呼出氣流震蕩，利于排痰及呼吸肌鍛煉。基于以上依據筆者對2019年8月～2020年1月我科住院以慢性咳嗽、咯痰為主要癥狀AECOPD患者進行分組臨床觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年8月～2020年1月我院呼吸科住院的以慢性咳嗽、咯痰為主要癥狀的AECOPD患者56例，隨機數字表法分為對照組16例、觀察1組20例(加用乙酰半胱氨酸)、觀察2組20例(1組基礎上加用排痰閥)，男42例，女14 例，年齡57～82歲，平均(64.4±6.82)歲，病程6～30年。三組在性別、年齡、體重指數、病程、吸煙史等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準參照《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實踐指南》[2]。排除標準：合并有肺部腫瘤、肺結核，咯血及近期胸部手術，因各種原因(嚴重肺大泡、氣胸、肺水腫、肺動脈栓塞、不穩定冠心病或合并心功能不全者等)不能完成肺功能檢查的患者，不能或不愿配合者。本次研究經過醫院倫理委員會的批準，征求患者的同意并簽署知情同意書。

1.2評估工具：①肺通氣功能檢查：作為診斷慢阻肺的“金標準”及臨床病情變化的重要評估指標；②慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)問卷，適用于COPD患者的生活質量評價，更能反映其疾病嚴重程度；③直觀類比標度VAS(Visual analog scale)用于評估排痰前后患者舒適度，是一個有效可靠的評估工具[3]，評估舒適情況的程度分0～10共12級，分數越高，舒適度越差。

1.3研究方法與觀察指標：各組入院后檢查當天及干預7天的肺功能(主要取值FEV1、FVC)、CAT評分及VAS評分，同時記錄各組相對應處理后的痰量。所有入組患者均進行常規的AECPD基礎診療，包括吸氧、抗感染、支氣管擴張劑霧化吸入等。

對照組常規床旁指導有效咳嗽，并協助翻身、叩背，5 min/次，2次/d；觀察1組在此基礎上給予乙酰半胱氨酸泡騰片600 mg，2次/d，口服，方法參照有關文獻[4]；觀察2組在1組基礎上給予鄭氏呼吸康復排痰閥康復治療，該多功能呼氣閥可幫助患者達到震蕩排痰并呼吸鍛煉的效果，具體方法為：將末端旋鈕調至張力最高的紅色區域，囑患者口含咬嘴，用力深吸氣后，用力吹氣，可反復進行直到痰液徹底清除[5]。

收集一般情況包括患者姓名、性別、年齡、體質指數、CAT評 分、吸煙史、疾病年限等；評估檢測患者肺功能(FEV1、FVC)、CAT評分及VAS評分；痰量觀察:入院1 h、24 h、48 h、72 h及7 d痰量。

2 結果

2.1三組患者運動耐力評估及咯痰后舒適度評估對比：干預7 d后，觀察組的運動耐力評估及咯痰后舒適度均較對照組有好轉，差異有統計學意義(P<0.05)，而排痰閥組表現尤為明顯。見表1。

表1 三組患者運動耐力評估及咳痰后舒適度評估對比

2.2三組患者肺功能的對比：不同干預后觀察1組顯示肺功能較對照組表現差異不明顯，而觀察2組肺功能較對照組及1組均有明顯改善，差異有顯著統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者不同處理后肺功能的對比

2.3三組患者不同時間的排痰量的比較：觀察組咯痰量較對照組有明顯變化，主要表現在咯痰量的多少以及出現的高峰期，可以看出排痰閥組排痰峰值明顯提前且下降明顯，同理觀察1組較對照組有同樣趨勢，只是峰值出現稍慢稍緩。見表3。

表3 三組患者不同干預后對等時間的排痰量的比較

3 討論

慢性阻塞性肺疾病在我國有很高的發病率，而慢性咳嗽、咯痰的慢阻肺患者急性加重次數明顯增加，這類患者氣道上皮中杯狀細胞增生、黏蛋白分泌明顯增加，入住呼吸內科的患者普遍存在的臨床癥狀之一就是“痰量多、痰液黏稠、難以咯出”[6]，因此，對慢阻肺患者的臨床評估與治療應充分認識到咯痰、化痰、排痰等方面氣道管理的重要作用。

N-乙酰半胱氨酸屬于一種強效的化痰類藥物，其能增加呼吸道分泌、稀釋痰液 ，并通過裂解黏蛋白的二硫鍵以化痰 、降低痰液黏稠度；同時還能夠全面改善黏液纖毛清除功能，利于促進痰液的咯出，有效保持小氣道通暢狀態，以改善肺的通氣功能[4，7]。同時它還具有直接和間接的抗氧化作用、免疫調節作用等，能有效清除體內氧自由基[8-9]。震蕩排痰已被臨床上證明治療AECOPD具有顯著的排痰效果[10]；呼氣末正壓治療可舒張氣道，減少小氣道閉塞，促進引流和排痰，也可以增加慢阻肺患者的黏液清除率[11],2次/d，連續10 d可以促進痰液咯出，降低黏液的密度和膿痰的產生[12]。多功能排痰閥在設計上進行改良，通過呼氣相單向閥、彈簧裝置及末端旋鈕的設計，不但達到震蕩排痰的主動性鍛煉，還可以達到正壓通氣的目的，并可以對正壓的大小進行調節追求個體化，取得最佳通氣效果及呼吸肌肉鍛煉，幫助痰液黏稠的患者呼氣相同步震蕩、促進痰液排出[4-5]。

筆者的臨床觀察顯示，AECOPD患者使用N-乙酰半胱氨酸后，化痰作用及排痰效應有好轉，可以使排痰稀釋并小峰值后逐漸下降，同時肺功能及舒適度好轉；而使用呼氣閥后，排痰效應更加明顯，可以使排痰多于2～3 d即可達到峰值，之后明顯下降，伴隨著患者肺功能的改善、主管舒適度的明顯好轉，與諶登紅等的臨床觀察有很大部分的一致性[13]。

綜上所述，N-乙酰半胱氨酸和康復排痰閥在臨床上對AECOPD患者均具有良好的排痰效果，在使用N-乙酰半胱氨酸基礎上給予排痰閥的應用，能更好地融合稀釋痰液、減輕炎性反應與震蕩排痰和呼氣末正壓排痰的優勢，取得很好的排痰效果；而且能改善患者的肺功能及舒適狀態，提高生活質量，更兼具操作簡單、容易掌握、痛苦小等優點 ，是治療AECOPD的一種安全有效的方法，值得推廣應用。