血清多生化指標聯合檢測在診治肝臟疾病中的價值

孟祥翠，薛 勇，徐芳芹

(江蘇省建湖縣婦幼保健計劃生育服務中心檢驗科，江蘇 鹽城 224700)

肝臟主要參與機體的合成、分泌和生物轉化等多種功能。多數營養物質在肝臟中分解、代謝、轉化和儲存。當肝臟發生病變時，肝細胞損傷，肝臟功能受損，其代謝功能下降，血液中的多種生化指標可表現出程度不同的變化，這些指標的變化程度，對反映肝臟的損傷程度及預后轉歸、臨床治療效果的觀察都具有重要的意義。目前臨床常規檢測肝功能，主要是測定血清氨基轉移酶的含量，在肝功能受損嚴重的情況下，其血清濃度可反映肝細胞的損傷情況，但是對于肝損傷早期、慢性肝炎、肝硬化和肝癌等患者常規肝功能項目的敏感性和特異性就顯得非常不足。鑒于肝病的診斷不能依靠單一生化指標的檢測，而且每項生化指標都有其優缺點、特異性和敏感性。因此，筆者認為聯合多項目檢測對各類肝臟疾病的臨床診斷與治療、動態觀察病情發展及判斷肝臟疾病的預后具有重要臨床意義，在臨床實際工作中應該將各項指標優勢互補、聯合檢測，有助于肝病的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年6月～2019年10月在我院就診的肝功能損害患者96例為試驗組，其中男54例，女42例，年齡28～71歲，平均(39.5±8.1)歲，其中急性肝炎26例，慢性肝炎46例，肝硬化24例；健康對照組90例為我院的健康體檢者，其中男45例，女45例，年齡25～72歲,平均(37.4±8.3)歲，所有入組者均沒有肝臟疾病病史，鞏膜無黃疸，肝脾不腫大，無煙灑嗜好，各項檢測指標正常。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：兩組對象均采集清晨空腹靜脈血5 ml(禁食10 h以上)于生化真空采血管中，室溫靜置2 h內分離血清。于東芝TBA-120FR全自動生化分析儀檢測總膽汁酸(TBA)、腺苷脫氨酶(ADA)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、膽堿酯酶(CHE)。所有生化檢測試劑由南京威特曼公司提供，校準品及質控品均由南京威特曼公司配套供應，確保標準品和質控物具有可靠溯源性。ADA、ALT、CHE測定方法均采用酶促速率法，PA采用免疫比濁法，ALB采用溴甲酚綠比色法，TBA測定方法為酶法。以上所有操作均由專人執行，嚴格按照檢驗操作規程進行，檢測開始前做好儀器的校準、定標和質量控制，盡量排除非特異性干擾，確保結果的可靠性。

1.3陽性結果界定值：當TBA>10 μmol/L、ADA>16 U/L、PA<180 mg/L、ALB<35 g/L、ALT>40 U/L、CHE<4500 U/L時，界定為陽性結果。

2 結果

2.1肝病患者與健康對照組TBA、ADA、ALB、ALT 、PA、CHE測定結果：急性肝炎患者組血清ALB水平盡管有所降低，但與健康對照組比較下降不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)，但在慢性肝炎和肝硬化患者中ALB水平則明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。各類肝臟疾病患者血清CHE、PA水平明顯低于正常對照組(P<0.05)，而肝臟病患者組TBA水平明顯高于正常對照組，差異具有統計學意義(P<0.01)。肝硬化患者血清ADA水平明顯高于常人，差異有統計學意義(P<0.01)，而急性肝炎、慢性肝炎患者血清ADA水平與正常對照比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組TBA、ADA、PA、ALB、ALT、CHE檢測結果

2.2各肝病分組檢測結果陽性率比較：試驗組肝臟疾病中血清TBA陽性率明顯高于其他肝功能指標，TBA、ADA、PA、CHE在各類肝病診斷中，比傳統肝功能項目陽性率明顯提高。見表2。

表2 各肝病分組檢測結果陽性率比較[例(%)]

2.3各肝病組TBA+ADA+PA+CHE聯合檢測陽性率與ALT陽性率比較：聯合TBA、ADA、PA、CHE四個生化項目檢測，可以明顯提高各類肝臟疾病的檢出率，陽性率明顯優于血清ALT等傳統肝功能項目，特別是慢性肝炎和肝硬化及長期慢性肝損傷的患者，聯合項目檢測的優勢更加明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 試驗組TBA+ADA+PA+CHE聯合檢測陽性率與ALT陽性率比較[例(%)]

2.4慢性肝炎組患者治療前后CHE、PA的結果比較：慢性肝炎患者治療前，兩組患者血清CHE、PA活性明顯低于正常對照組，經過4周的臨床治療后，發現預后好的患者血清CHE、PA明顯升高或正常，而預后效果不佳的患者經治療后血清CHE、PA卻持續下降。見表4。

表4 慢性肝炎患者治療前后PA 、CHE的活性結果比較

3 討論

腺苷脫氨酶是肝細胞合成的一種重要的核酸代謝酶，亦是機體細胞免疫活性嘌呤核苷酸代謝中重要的胞漿酶[1]。當肝細胞發生炎性反應變性時細胞膜通透性增加，可引起血清中ADA濃度增高。表1結果顯示肝硬化患者血清ADA水平明顯增高，陽性率79.17%，急性肝炎、慢性肝炎中ADA活性與正常對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。從本文研究結果來看,與近年來一些報道[2]相一致,ADA在肝硬化時明顯增高，隨肝臟纖維化程度增加而增高，在肝硬化時轉氨酶陽性率較低，上升不明顯，而ADA增高明顯，因此，可將ADA作為肝硬化監測的較好指標。

本文資料顯示急性肝炎、慢性肝炎，肝硬化等肝病組血清TBA都明顯高于正常對照組，血清總膽汁酸和血清丙氨酸氨基轉移酶在急性肝炎診斷中敏感性極高，陽性率均達100%，而肝硬化、慢性肝炎患者血清TBA陽性率顯著高于ALT等其他常規肝功能指標。據文獻報道[3],總膽汁酸變化程度與肝病嚴重程度具有高度相關性，肝病越嚴重，TBA升高越明顯，因此TBA可作為一項高特異性肝損傷敏感指標，特別適用于懷疑肝病而常規肝功能正常或輕度異常的病例。

膽堿酯酶是一類糖蛋白，是由肝細胞合成并釋放入血液的一種非特異性脂酶。當肝臟受損肝細胞發生變性、壞死或炎性細胞浸潤、肝臟纖維化時，則導致CHE合成減少，因此， CHE降低與肝損傷的嚴重程度密切相關。肝硬化時，隨著肝組織纖維化的發展，肝臟正常結構被破壞，若處于肝功能失代償期，肝臟合成CHE的能力下降，血清CHE的活力也將明顯下降[4-5]。如果CHE持續下降，提示肝細胞損傷病變加重，預后較差；相反，患者血清膽堿酯酶活性持續升高或正常,提示肝功能正逐漸得到恢復，肝臟的合成和儲備功能也比較好，臨床預后效果好。

血清白蛋白由肝臟合成，是常規觀察肝功能損害的一項傳統指標，但其半衰期約20 d，其含量較高且易受外在因素干擾，故不能客觀、及時地反映肝細胞合成蛋白質的能力，只有肝臟病變到一定程度時才能出現血清ALB的下降，有的甚至在重癥肝病或肝硬化后期才能表現，所以ALB對于評價肝臟功能有一定滯后性和局限性。血清前白蛋白(PA)也是由肝臟合成，是一種時相反應蛋白，由于PA半衰期短(約1.9 d)，肝臟損傷的早期就下降明顯，PA血清濃度的變化比ALB更敏感,更能準確反映肝細胞合成功能，能及早地發現肝細胞受損狀況。從本研究統計結果可以看出各型肝病患者血清PA濃度均有程度不等的下降，下降概率幾乎100%。與此同時通過各肝病分組結果分析發現，PA與CHE具有較好的相關性，下降程度與CHE幾乎是同步的，因此測定患者血清PA、CHE的水平更能及時了解患者的肝臟功能,兩者水平高低與肝細胞的損傷程度呈平行相關，故可作為肝臟合成功能障礙的敏感指標。

由表4結果可以看出慢性肝炎患者治療前后CHE、PA的變化，發現其活性降低程度與肝細胞受損程度及病情發展高度一致， 由于CHE、PA的半衰期短，合成后立即釋放入血，慢性肝炎患者經治療后，若CHE、PA活性持續下降，則提示肝細胞受損更加嚴重，預后不良；反之，患者經治療后，血清CHE、PA隨病情改善而迅速增加，直至恢復正常，提示肝臟的合成、儲備功能較好，預后也較好。因此血清CHE、PA活性是反映肝細胞損害的敏感指標，對評估肝臟的合成和儲備功能，觀察病情變化及預后判斷具有較好的臨床價值。

隨著社會的發展，生化檢測技術和檢測儀器的不斷完善，越來越多的生化指標檢測普及于臨床，對患者診斷、治療、預后等均發揮了重要作用[6-7]。同時由于單一生化指標的局限性，對于某個疾病的診斷極少依賴于某單項生化指標，臨床多使用聯合指標檢測來完成疾病的診斷。本研究就是以此為據，對各類肝病患者TBA、ADA、ALT、PA、ALB、CHE的檢測結果進行比較分析，在各種肝病患者中， ALT、ALB水平只能反映肝臟功能的某一方面,卻不能全面反映肝臟疾病的嚴重程度，也無法單獨有效地判定肝病患者的病情發展[8-11]。本研究各項結果表明聯合多生化項目檢測可以全面了解肝臟功能的多方面狀況,能夠提高各類肝臟疾病的檢出率，在慢性肝炎、慢性肝損害和肝硬化時聯合檢測的優勢則更加明顯，通過動態觀察慢性肝炎患者治療前后CHE、PA的結果變化，還能及時了解病情發展及預后,具有較好的臨床價值。

綜上所述，在肝臟疾病診治過程中，絕不能完全依賴于某單項指標下定論[12]，而應該將多種生化項目進行優化篩選，取長補短，區別對待，聯合檢測，只有這樣才能提高肝臟疾病的診斷率。同時筆者建議，在日常工作中，可以篩選出一些優勢項目組合到既有的常規肝功能檢測項目中進行聯合檢查，避免臨床漏診、誤診。