腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術中央入路與尾側聯合內側入路的臨床療效比較研究

王琦，時立平，陶國青，沈偉

（無錫市人民醫院 胃腸外科，江蘇 無錫 214023）

0 引言

結腸癌是常見的發生于結腸部位的消化道惡性腫瘤，發病率較高，在所有胃腸道惡性腫瘤中居第3位，多見于中老年人群，高發年齡為40～50 歲[1]。臨床依據發病部位的不同，將結腸癌分為左半結腸癌和右半結腸癌兩種，以右半結腸癌最為常見，右半結腸癌患者多表現為右下腹疼痛、包塊等，相對較少出現梗阻[2]。目前，臨床多采取手術方式治療右半結腸癌，常用術式為腹腔鏡根治切除術，與開放手術相比，腹腔鏡手術可降低機體損傷，具有操作簡單、術后恢復快和安全性高等優勢，同時可降低局部復發率，提高患者生存率[3]。盡管臨床大量研究明確了腹腔鏡根治切除術的臨床療效，但關于該術式的手術入路方式仍未達成統一意見[4-5]。本次選取86 例右半結腸癌患者為研究對象，比較腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術中取中央入路與取尾側聯合內側入路的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月至2020 年3 月期間在本院接受腹腔鏡根治性切除術治療的86 例右半結腸癌患者為研究對象，納入標準：①經病理學組織檢查結果確診為結腸癌；②年齡>20 歲，臨床資料均完整，知情且簽署同意書。排除標準：①合并精神疾病者；②中途退出者；③存在手術禁忌癥者；④腫瘤直徑>5.5cm 或存在遠處轉移患者；⑤術中中轉開腹者；⑥合并嚴重心、肝、腎功能不全者。按隨機數字表法分為兩組，每組各43 例。入組病例中，對照組男25 例，女18 例，年齡45～70 歲，平均(58.25±4.14)歲；病程1～3 年，平均（1.25±0.20）年；病灶直徑3.5～5.1cm，平均（4.12±0.16）cm；病灶部位：回盲部12 例，升結腸20 例，結腸肝曲11 例。觀察組男24 例，女19 例，年齡46～71 歲，平均(58.44±4.32)歲；病程1～4 年，平均（1.35±0.28）年；病灶直徑3.6～5.0cm，平均（4.16±0.25）cm；病灶部位：回盲部13 例，升結腸19 例，結腸肝曲11 例。對比兩組基礎資料，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究獲得醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者均行腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術，常規消毒鋪巾后行全身麻醉，取臍下緣約5cm 部位作一切口，將穿刺針刺入，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，于腹腔鏡下全面探查患者腹腔。

對照組取中央入路，幫助患者采取左側臥體位，保持頭低足高，采用5 孔操作法：觀察孔選取手術切口，主操作孔選取左側鎖骨中線肋下部約3cm 處作一切口，副操作孔選取反麥氏點作一切口，醫師對位作兩切口，約0.5cm，作為助手操作孔；進入腹腔后幫助患者采取左傾斜體位，將小腸推至上腹部左側，大網膜向兩邊拓展至胃部與肝臟之間；使用無菌紗條隔離，以充分暴露腸系膜，行內側游離處理，連通Todlt 間隙；對肝曲進行游離，于患者腹部正中線作一切口，長約5.5cm，自切口將標本取出，吻合橫結腸、回結腸，并放回腹腔，留置引流管后關腹。

觀察組取尾側聯合內側入路，幫助患者采取頭高足低體位，采用5 孔操作法：觀察孔選取患者臍下方約2cm 處作一切口，主操作孔取鎖骨中線部作一切口，輔助操作孔取臍兩項及左髂前上棘中外1/3 處作一切口，右側2 個對稱點各作一切口為副操作孔；清除淋巴結，將會腸系膜切開后進入其后側，依據由外向內順序沿Toldt 筋膜表面及回結腸血管下部進行游離，直至回腸動靜脈根部，分別結扎后離斷動靜脈；將Toldt 間隙進行拓展，并徹底清除淋巴結，再切開韌帶，清除淋巴結，對肝曲進行游離；取腹部正中作一切口，經切口將標本取出，進行消化道重建后，留置引流管，并關腹。

1.3 觀察指標

對比兩組手術情況、恢復情況、并發癥發生情況及手術前后腫瘤標志物、疼痛評分。①手術情況：包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數、中轉開腹率。②恢復情況：包括術后排氣時間、排便時間、進食時間、引流管拔除時間和住院時間。③腫瘤標志物：手術前后，于清晨空腹狀態下采集患者3mL 靜脈血，經離心處理后置于冰箱中備用，設置轉速為3000r/min，離心時間為10 分鐘，采用全自動化學發光儀（生產公司：貝克曼庫爾特公司；型號：UniCel DxI 800）以免疫分析法測定血清糖類抗原（CA）125、癌胚抗原（CEA）和CA19-9 水平。④疼痛評分：術前、術后12h、24h 和48h，依據視覺模擬評分法（VAS）[6]評估患者疼痛程度，0 分為無痛，10 分為難以忍受的劇烈疼痛，總分10 分，評分高低與疼痛程度成正比。⑤并發癥：包括切口感染、皮下氣腫、吻合口瘺和尿路感染。

1.4 統計學分析

數據經SPSS 24.0 軟件分析，計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗。計量資料用（）表示，行t檢驗。P<0.05 則表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

與對照組比較，觀察組手術時間更短，術中出血量更少（P<0.05）；兩組淋巴結清掃數和中轉開腹率均未見明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后恢復情況比較

兩組術后排氣時間、排便時間、進食時間、引流管拔除時間和住院時間，均未見明顯差異（P>0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較（，d）

表2 兩組術后恢復情況比較（，d）

2.3 兩組腫瘤標志物比較

術前，兩組CA125、CEA 和CA19-9 水平均未見明顯差異（P>0.05）；與對照組比較，觀察組術后CA125、CEA 和CA19-9 水平均更低（P<0.05），見表3。

表3 兩組腫瘤標志物比較（）

表3 兩組腫瘤標志物比較（）

注：與同組術前比較，*P<0.05

2.4 兩組疼痛評分比較

術前，兩組VAS 評分未見明顯差異（P>0.05）；與術前比較，兩組術后12h、24h 和48hVAS 評分均降低，且隨著術后時間變長逐漸降低（均P<0.05）；與對照組比較，觀察組術后12h、24h 和48hVAS 評分均更低（P<0.05），見表4。

表4 兩組疼痛評分比較（，分）

表4 兩組疼痛評分比較（，分）

注：與術前比較，*P<0.05；與術后12h 比較，#P<0.05；與術后24h 比較，△P<0.05

2.5 兩組并發癥發生情況比較

兩組并發癥總發生率未見明顯差異（P>0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

結腸癌已成為嚴重影響患者身心健康和生命安全的惡性腫瘤之一，其臨床表現缺乏特異性，特別是不同部位的結腸癌癥狀表現更是不盡相同，如左半結腸癌多見便血癥狀，而右半結腸癌少有以上癥狀[7-8]。右半結腸癌是常見結腸癌類型，確診后應早期行根治性切除術。以往常用開腹根治術，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡根治切除術逐漸替代了開放手術。該種術式臨床常用入路包括中央、側方和尾側入路等，其中中央入路是臨床廣泛采用的經典手術入路，以結腸血管和腸系膜上靜脈為標志，由淺及深切開結腸系膜后再尋找右結腸后間隙，在此過程中易誤入錯誤層次，導致結腸系膜破裂[9]；而側方入路的操作步驟類似于開放手術，相較于中間入路，可簡化手術步驟，但其缺陷在于腫瘤細胞直接受壓后存在轉移風險[10]；尾側入路以側方入路為基礎，改善側方入路劣勢，術中體位固定，可避免頻繁更換體位情況，確保手術治療的連續性，通過改善腸系膜游離方式，避免術中擠壓腫瘤組織，但尾側入路對于淋巴結清掃的難度較大[11]。因此，臨床對于腹腔鏡根治切除術的入路選擇，存在著較大爭議。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組手術時間更短，術中出血量更低，術后血清CA125、CEA和CA19-9 水平均更低，且術后12h、24h 和48hVAS評分均更低，提示尾側聯合內側入路腹腔鏡根治切除術，可有效縮短手術時間，減少術中出血量，同時可減輕患者術后疼痛感，降低血清腫瘤標志物水平，保證治療安全性。分析原因可能在于，中央入路是腹腔鏡右半結腸癌根治切除術的經典入路，先結扎血管再對腸管進行處理，可有效降低腫瘤細胞散播的風險，同時不會擠壓瘤體，以減輕對其他組織損傷，可取得確切療效。但中央入路對醫師操作水平具有較高要求，易走錯手術層面，不適用于肥胖患者、尚不明確腫瘤能否根治切除患者等[12]。而尾內側入路的操作更為簡單，由尾側至頭側先解剖后方，再解剖前方，以達到游離目的，其優勢在于：①尾內側入路建立于側方入路基礎上，創傷性小、手術時間短，具有較高安全性；②手術起點為后腹膜與腸系膜交界處，可對腸系膜間隙進行快速定位，進而降低手術難度[13]。此外，尾內側入路相對于中央入路的并發癥發生的例數相對更少，可能是因為尾內側入路可有效降低創傷程度，可盡量減少或避免并發癥的發生。同時，兩組術后恢復情況未見明顯差異，提示不同入路方式對患者術后胃腸功能影響相差不大。

綜上所述，用尾側聯合內側入路腹腔鏡根治切除術治療右半結腸癌，可準確定位解剖部位，減輕患者疼痛感，安全性更高，值得臨床推廣。