內鏡微創保膽取石術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的臨床研究

曹彥龍，依明江·克尤木，王梁，木開熱木·艾買提

（喀什地區第一人民醫院，新疆 喀什 844000）

0 引言

膽囊結石是目前公認的普通外科最常見的疾病之一，自從1882 年德國醫師Langenbuch 完成了第一例膽囊切除術開始，通過切除膽囊治療膽囊結石被廣泛采納，至1985 年Eric Muhe 完成首例腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy,LC）以后，LC 以其創傷小、恢復快的特點受到廣大病人的歡迎，迅速在全球發展起來。目前，LC 已經成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。在此期間，國內外學者嘗試了藥物溶石治療、體外沖擊波碎石、開腹保膽取石等多種方法來達到保留膽囊的目的，但是都由于療效差、并發癥多、結石復發率高等問題而逐漸淘汰。目前主流的治療膽囊結石的方法仍然是LC，但是我們探索對疾病最合理的治療方法的腳步從未停歇，近10 余年來，隨著內鏡技術的逐步成熟和廣泛應用，部分醫院開始采用膽道鏡輔助取石的“新式”保膽取石術，并且逐漸受到學界的關注[1-3]。腹腔鏡+膽道鏡用于膽囊腔內直視下取石保膽，可以最大限度的取盡結石，明顯降低了術后結石復發率。但是仍有部分專家學者認為保膽取石就是一個噱頭，對病人沒有任何好處，對這一點，作者認為仁者見仁、智者見智。本研究旨在通過嚴格把握單發或多發但形狀規則的膽囊結石這一標準，實施雙鏡聯合微創保膽取石術，看是否可以顯著降低結石復發率，并達到解除病人病痛的目的。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇喀什地區第一人民醫院普外一科2017 年3月至2020 年5 月200 例膽囊結石伴慢性膽囊炎病例，其中100 例行腹腔鏡膽囊切除術做回顧性分析，均順利完成手術，因鈦夾脫落發生1 例膽漏，急診行探查縫扎腹腔沖洗引流治愈，2 例發生頑固性腹瀉，經飲食調理1 年后緩解；另100 例符合標準的病人行雙鏡聯合微創保膽取石術，無術中并發癥發生，有1 例病人因結石嵌頓膽囊頸部無法取出而行膽囊切除術；入組病人共200 例，男51 例，女149 例，年齡16～86 歲，根據術式不同將患者分為腹腔鏡膽囊切除組和雙鏡聯合微創保膽取石租。

兩組患者在性別、年齡方面等方面差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。入組標準：①均術前行肝膽脾胰彩超及MRCP 檢查明確有膽囊結石；②未合并膽總管結石或合并有不需外科治療的肝內膽管結石；③均未合并有其他嚴重的肝膽疾病及嚴重的內科疾病。排除標準：①影像學提示可能合并有Mirizzi綜合征患者；②因術中意外而中轉開腹的患者。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡膽囊切除組

全身麻醉，仰臥位，手術床頭高腳低左側傾斜30°，按“四孔法”方式置放Trocar 入腹腔，常規腹腔鏡探查腹腔，常規顯露術野，電凝鉤銳性鈍性力量結合小心解剖膽囊三角區域，清楚分離出膽總管、膽囊管及膽囊動脈，用2 個HemLock 夾距膽總管0.5cm 處夾閉膽囊管，金屬鈦夾夾閉膽囊管靠近膽囊頸部，切斷膽囊管，然后HemLock 夾夾閉膽囊動脈后予以凝斷。然后用電凝鉤順行剝除膽囊。膽囊自劍突下Trocar 孔取出體外，根據術區有無污染及出血情況選擇是否放置引流管。本組于肝下膽囊床放置引流管13 例。

1.2.2 雙鏡聯合微創保膽取石組

全身麻醉，仰臥位，手術床向左側傾斜30°，臍部放置12mmTrocar 入腹腔，造氣腹后，常規腹腔鏡探查腹腔，于右上腹肋緣下2 指膽囊體表投影處取3cm 切口切開腹壁各層保留腹膜層，用5mm Trocar入腹并用分離鉗鉗夾膽囊底部向切口方向牽引直至膽囊底部露出腹壁位置，放氣腹，用電刀在膽囊底部切開1～2cm 切口，膽道鏡進入膽囊腔內探查膽囊壁并用取石鉗或取石網籃取石，取盡結石后，膽道鏡再次探查膽囊確定取盡結石膽囊壁無結石殘留，膽囊管開口處有膽汁流出確保膽囊管通暢，再用4.0微喬線連續縫合膽囊底部切口，之后膽囊回納入腹腔，再次造氣腹腹腔鏡探查腹腔，根據術區有無污染及出血情況選擇是否放置引流管。本組于肝下膽囊床放置引流管1 例。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者手術耗費時間及術中出血量，術后住院時間，住院費用，術后并發癥（膽漏、腹瀉、中轉膽囊切除術）等情況，并作比較。

1.3.1 術后治療方案

所有保膽取石術病人術后第3 日開始口服熊去氧膽酸片3 個月。

1.3.2 隨訪方案

術后3 個月、6 個月、1 年、3 年通過B 超檢查膽囊功能及結石復發情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0 統計軟件，計量資料用均數±標準差（）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組臨床相關指標比較：觀察組的手術時間與住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，住院費用低于對照組，術后并發癥概率值低于對照組P＜0.05，有統計學意義，詳見表1。

表1 兩組臨床相關指標比較[,n(%)]

表1 兩組臨床相關指標比較[,n(%)]

3 討論

對于膽囊結石的治療，中華醫學會外科學分會膽道外科學組于2011 年正式發布的《膽囊良性疾病治療決策的專家共識》已經明確指出：膽囊切除術是膽囊良性疾病的標準術式，LC 應作為首選[4-6]。但是，近年來微創保膽取石術的開展日趨廣泛，這就迫使學界對該術式做出一個科學的評價，而作為膽囊良性疾病的治療方法，符合損傷限制性外科治療的理念，減少了膽囊切除術的諸多并發癥，維護了器官的功能與完整性。關于膽囊結石復發的相關原因包括體重指數、膽囊結石家族史和膽囊收縮發生率。這一結果提示結石復發可能與膽囊結石的具體病因和保膽取石術的手術指征把握不嚴有關。而理論上講，凡是造成膽石發病的因素都可能導致取石后的結石復發，不會由于膽囊取石而改變了膽石的發病機制。盧綺萍總結了截至2014 年3 月國內發表的317 篇有關保膽取石的臨床研究報告，發現各單位報道的手術適應證大相徑庭。部分醫院把無癥狀的膽囊結石列入到保膽取石的手術指征當中是否合適有待商榷[7-8]。同樣的，目前各家醫院對LC 手術指征的放寬以及LC 術后早期和后期出現的一系列并發癥逐漸得到重視，有一篇報道指出膽囊切除與大腸癌的發生呈正相關。本研究之所以在本組研究中選擇單發或形狀規則的結石，是希望盡可能的避免因結石因素對術后結石復發的影響，嘗試找出最適宜做保膽取石術的人群，能夠為大家提供幫助。通過本研究1～3 年的隨訪，觀察組患者均無結石復發的情況，本研究顯示單發或形狀規則的結石可能是比較合適實施保膽取石術的對象[9-11]。內鏡微創保膽取石術怎么開展更合理，是肝膽外科醫生應該解決的問題，不應該一棒子將它打死，也不應該把它視為寶典，保膽取石術無法取代膽囊切除術，但可以是有益的補充。內鏡微創保膽取石術治療部分膽囊結石伴慢性膽囊炎達到了保留有功能的膽囊、微創、經濟的目的，在嚴格把握手術指征和經驗豐富的肝膽外科醫師操作的前提下有限的開展是合理的，也是病人受益最大的。