動態監測降鈣素原、IL-6 及血小板分布寬度對重癥肺炎預后的評估價值

袁曉雨，張鐵栓

（鄭州大學第二附屬醫院 呼吸與危重癥醫學科，河南 鄭州 450014）

0 引言

重癥肺炎是指患者除肺炎外，同時伴有呼吸系統衰竭和（或）其他系統受累。資料表明，我國重癥肺炎病死率可達20%～50%，感染的病原菌主要為革蘭陰性菌、革蘭陽性菌及真菌[1]。重癥肺炎患者一般病情危重，進展急迫，可誘發多器官功能衰竭，是感染性疾病導致死亡的重要原因。重癥肺炎起病過程除病原體本身的侵襲或其產物所致損傷外，微生物的入侵激發機體產生強烈且復雜的免疫反應，這一過程有多種炎癥介質及細胞參與，這些因子的表達與重癥肺炎患者出現嚴重敗血癥乃至死亡等不良結局有關[2]。檢測相關的介質及細胞變化可為臨床診斷、療效評估及預后判斷提供依據。降鈣素原（PCT）對細菌感染具有具有較高的敏感性與特異性，是反應細菌感染和炎癥反應的重要生物標志物[3]。白細胞介素-6（IL-6）在急性炎癥反應中處于中心地位，是固有免疫系統對于損傷和刺激的最初反應所表達的重要細胞因子。血小板是參與內源性免疫和獲得性免疫的重要組成成分，其變化與感染性疾病嚴重性相關[4]。血小板分布寬度（PDW）是反映血小板體積變異的參數，該參數越大表明血小板體積分布越懸殊。目前PDW 已經成為血常規檢測中的常見參數，并在感染性炎癥的發生與進展發揮重要作用[5]。本研究旨在探究重癥肺炎患者血清PCT、IL-6 及PDW 的動態監測對判斷重癥肺炎患者預后的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年7 月于鄭州大學第二附屬醫院住院治療的符合標準的重癥肺炎患者60例。患者均按照常規檢測感染指標、X 線胸片、胸部CT，結合臨床表現、影像學及實驗室檢查，及時診斷重癥肺炎，所有患者一經確診立即給予經驗性抗感染治療、祛痰止咳、解痙平喘、退熱、鎮靜、氧療及營養支持等治療。10d 后依據臨床療效分為好轉組與惡化組。好轉組：癥狀及體征消失或好轉減輕，胸部影像學改善或無明顯加重；惡化組：癥狀及體征持續或加重，胸部影像學表現加重，或出現累及其他系統的嚴重并發癥。納入標準：①符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》中的相關診斷標準[6]；②年齡＞18 周歲；③病歷資料齊全。排除標準：①合并其他感染；②惡性腫瘤；③伴有其他類型影響血小板相關參數疾病，入院前2周有大量失血史、輸注血小板或使用升血小板藥物，服用抗凝或抗血小板藥物；④病原學證據證實以非細菌感染為主；⑤嚴重肝腎功能異常。

1.2 觀察指標與方法

收集患者的臨床資料，包括年齡、性別等基本信息，以確診重癥肺炎的時間為起點收集第1、3、5、7、9d 的相關化驗指標：PCT、IL-6、PLT、MPV、P-LCR、PDW、CRP、WBC、中性粒細胞百分數，動態監測相關指標，并計算其變化率，如某日PCT 變化率=（確診當日PCT 值-某日當天PCT 值）/確診首日PCT 值×100%。比較兩組患者的上述指標，分析各指標預測重癥肺炎預后的價值。

1.3 統計學方法

使用 SPSS 24.0 軟件進行統計學處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數）〔M（Q L，Q U）〕表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC），判定各指標對重癥肺炎患者臨床轉歸的評估價值，計算ROC 曲線下面積（AUC）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

共納入重癥肺炎患者60 例，根據臨床療效及預后分為好轉組39 例，惡化組21 例。兩組患者確診當日的年齡、性別、白細胞計數、中性粒細胞百分數、CRP 之間均無統計學差異（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者確診當日一般情況比較

2.2 兩組患者PCT、PCT 變化率的比較

確診當日惡化組PCT 水平低于好轉組（P＜0.05），確診3 d 兩組患者PCT 水平差異無統計學意義（P＞0.05）。隨著治療時間的延長好轉組PCT 水平逐漸下降，而惡化組PCT 水平始終保持較高的水平，確診5、7、9d，兩組之間PCT 水平差異具有統計學意義，詳見表2。隨著治療時間的延長好轉組PCT 變化率始終維持在較高水平并逐漸升高，而惡化組PCT變化率水平始終較低，好轉組降鈣素原變化率水平始終高于惡化組，兩者之間的差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表2 兩組患者各時段血清PCT 水平比較〔M（QL，QU）〕

表3 兩組患者不同時段血清PCT 變化率水平比較〔M（QL，QU）〕

2.3 兩組患者IL-6 水平比較

兩組患者確診1、3、5d 血清IL-6 水平差異無統計學意義。隨著治療時間的延長好轉組血清IL-6水平逐漸下降，而惡化組血清IL-6 始終維持較高水平，并出現增高的趨勢。確診的7、9d，兩組之間IL-6 水平差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者不同時段血清IL-6 水平比較〔M（QL，QU）〕

2.4 兩組患者PDW 比較

兩組患者血清PDW 水平在確診的1、3d 差異無統計學意義（P＞0.05），第5、7、9d 兩組患者的PDW 水平差異具有統計學意義（P＜0.05）,詳見表5。

表5 兩組患者不同時段PDW 水平比較〔M（QL，QU）〕

2.5 不同指標對重癥肺炎患者預后評估的ROC 曲線分析

隨著治療時間的延長各指標的AUC 值越大，動態監測PCT、IL-6 及PDW 對重癥肺炎患者預后具有一定的預測價值，各指標預測價值：PCT＞ IL-6＞PDW，計算降鈣素原變化率對重癥肺炎患者預后的評估價值最佳。9d PCT 變化率的AUC 值最大為0.984，對重癥肺炎預后的評估價值最高。上述指標的聯合檢測可近一步提高評估的準確性，其中確診第9d PCT 變化率及IL-6 的聯合檢測的AUC 值為0.995，詳見表6，圖1。

表6 部分指標對重癥肺炎預后的評估價值

圖1 部分指標預測重癥肺炎預后的ROC 曲線

3 討論

重癥肺炎是一種呼吸內科的常見疾病，同時也是人類最常見的重癥感染性疾病，病原體侵入機體后誘發細胞因子風暴，引起全身炎癥反應，嚴重者可致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），多器官功能衰竭甚至死亡，這一系列過程往往來勢兇猛，進展迅速[7]。目前肺炎的診斷及病情評估依賴于臨床表現，血清學檢驗如血常規、C 反應蛋白等及影像學檢查，鑒于重癥肺炎進展迅速、來勢兇猛，依靠這些檢查檢驗結合臨床醫師的主觀判斷難以對重癥肺炎的嚴重程度準確定義，無法精確的指導治療改善患者預后。目前肺部感染嚴重程度的評估可依靠PSI、CURB-65、A-DROP 等相關評分，各種評分系統的價值已在臨床診療中已得到證明[8-9]，但目前仍然缺乏較為客觀、一致、簡便的評估標準，所以現實中重癥肺炎的病死率仍高。由于上述方法仍難以精確評估重癥肺部感染患者的預后及病情進展的過程，因此積極探索早期、精確的預測指標或方法，對于指導重癥肺炎治療，提高患者治愈率具有重要的意義。

降鈣素原為降鈣素的前體，正常人可由甲狀腺濾泡旁細胞少量分泌，通常含量少于0.05ng/mL，一般不超過0.3ng/mL。在細菌感染引起的促炎癥反應刺激下，PCT 水平可升高，其升高要早于臨床常用的一些感染標志物，對于鑒別發熱患者的病因及病原學，指導抗生素的使用具有一定價值。重癥肺炎的主要病因是細菌感染，這是PCT 及其相關指標用于重癥肺炎預后評估的理論基礎，相比于CRP 等其他炎癥指標PCT 在診斷與檢測感染等方面更具優勢，目前臨床上已證實了其與重癥肺炎診斷，感染嚴重程度及患者預后密切相關[10-11]。鑒于PCT 在重癥肺炎的診治中的重要價值，加之半衰期短的特點，對其進行動態監測可用于重癥肺炎的診治及預后評估[12]。在針對其他感染性疾病的研究中也證實了動態監測降鈣素原的臨床意義[13-15]。在炎癥反應中，IL-6 的升高早于其他炎癥介質，可用來輔助急性感染的早期診斷，動態觀察IL-6 水平變化有助于了解感染性疾病的進展以及對治療的反應[16]。肺炎患者血小板的變化與疾病的嚴重程度及預后相關[4,17-18]，重癥肺炎患者存在明顯的血管內皮損傷，加之病原體感染的刺激及其引起的炎癥因子釋放等途徑可使血小板激活，激活的血小板會釋放大量活化產物，在繼續推動血小板聚集、黏附的同時，還可啟動凝血系統，加重炎癥反應，并引發彌散性血管內凝血、多器官功能衰竭等增加死亡風險，血小板的活化程度與上述不良事件的發生密切相關[19]。PDW 是反映血小板大小均一性的指標，可從一定程度上反應血小板的活化，當機體遭受各種刺激時，外周血血小板被破壞，刺激骨髓巨核細胞增殖分化成血小板，新生血小板體積較大導致PDW 繼發升高[20-21]。本研究通過動態監測PCT、IL-6、PDW 水平發現，確診重癥肺炎之初，兩組患者各指標之間差異不明顯，隨著治療時間的延長，兩組患者血清PCT 水平及PCT 變化率、IL-6及逐漸顯示出差異，好轉組患者PCT、IL-6 水平逐漸下降，惡化組患者PCT、IL-6 水平始終保持較高狀態，好轉組患者PCT 變化率持續升高且明顯高于惡化組，隨著治療時間延長兩組患者PDW 水平出現差異，好轉組PDW 低于惡化組。ROC 曲線分析顯示，各指標預測價值：PCT ＞ IL-6＞ PDW，隨著治療時間的延長，各指標對重癥肺炎預后評估的AUC逐漸增大，敏感度和特異度更佳，說明連續動態監測以上指標更有利于判斷重癥肺炎的預后，動態監測可提高預測價值，上述指標聯合監測和分析在重癥肺炎預后的評估中具有更高的效能。

綜上所述，重癥肺炎患者PCT、IL-6 及PDW 的水平與預后有關，PCT、IL-6 及PDW 的較高水平提示重癥肺炎患者感染控制不佳，動態監測PCT 對評估重癥肺炎預后有良好的價值，分析PCT 變化率比單純關注PCT 更具價值，IL-6 與PDW 的動態監測對判斷重癥肺炎預后有一定價值，同時監測以上指標并聯合分析有助于更好的評估重癥肺炎的預后，對治療方案的及時調整及治愈率提高具有指導意義。