偏頭痛急性期不同神經分布區穴位的針刺鎮痛效應觀察

封春杰，牛家苑，范剛啟

（1.南京市紅十字醫院 中醫科，江蘇 南京 210001；2.南京市紅十字醫院 神經內科，江蘇 南京 210001；3.南京市中醫院，江蘇 南京 210001）

0 引言

枕神經刺激術治療偏頭痛、頸源性頭痛有效[1-2]，結合前期針刺治療偏頭痛研究成果[3-4]，我們優選出枕部穴位排針平刺法（腦空透風池間隔1cm 左右各排2 針、腦戶透風府間隔1cm 左右各排1 針）治療偏頭痛急性期鎮痛療效顯著；其機制可能是針刺向三叉神經頸髓復合體（TCC）傳遞刺激信號[5]，直接通過三叉神經脊束核到達硬腦膜血管，從而達到鎮痛作用。偏頭痛急性期的主要發病機制為三叉神經血管機制，誘導頭痛的傷害性刺激通過三叉神經的上行傳導通路逐級投射至三叉神經三級神經元作用于硬腦膜血管，導致頭痛發作[6]。據此我們提出假說：針刺位于三叉神經分布區穴位，可能更為迅速地作用于硬腦膜血管達到鎮痛效應[7]；為此，我們對針刺枕神經分布區穴組、三叉神經分布區穴組對偏頭痛急性期的鎮痛效應進行對比，觀察針刺不同神經分布區的穴位，其鎮痛效應是否存在相對特異性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入來源于南京市中醫院腦病科門診及住院2015 年11 月至2016 年11 月的偏頭痛急性期患者64 例（門診59 例，住院5 例）以及南京市紅十字醫院中醫科及神經內科2016 年12 月至2019 年08 月的偏頭痛急性期患者68 例（中醫科21 例，神經內科47 例）。A 組67 例中男性12 例、女性55 例，B組65 例中男性11 例、女性54 例；A 組18-30 歲12例、30-45 歲24 例、45-55 歲21 例、55-65 歲10 例，B 組18-30 歲16 例、30-45 歲22 例、45-55 歲18 例、55-65 歲9 例；A 組病程≦1 年13 例、1-10 年25 例、10-20 年17 例、＞20 年12 例，B 組病程≦1 年8 例、1-10 年22 例、10-20 年21 例、＞20 年14 例；A 組一般發作的頭痛持續時間≦4h 14 例、4-24h 22 例、24-48h 13 例、48-72h 15 例、＞72h 3 例；B 組一般發作的頭痛持續時間≦4h 20 例、4-24h 19 例、24-48h 13 例48-72h 8 例、＞72h 5 例；A 組枕部頭痛21 例、額顳眶痛26 例、一側頭痛14 例、全頭痛6 例；B 組枕部頭痛23 例、額顳眶痛27 例、一側頭痛12 例、全頭痛3 例；經卡方檢驗后，兩組一般資料均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入標準和排除標準

診斷標準參照2013 年IHS 國際頭痛分類β 版無先兆偏頭痛的診斷標準。納入標準：①符合無先兆偏頭痛的診斷標準；②16 歲≤年齡≤70 歲；③頭痛程度為VAS 評分＞5 分；④患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。排除標準：①嚴重高血壓、冠心病，肝、腎、消化、血液系統等嚴重原發性疾病者；②精神病患者；③易合并感染及出血者；④孕婦及哺乳期婦女；⑤有腦部器質性病變的患者；⑥不能理解或正確填寫偏頭痛計分的患者；⑦正在參加其它臨床試驗者。患者符合上述任何1 條，即應予以排除。

1.3 方法

A 組：枕穴組，腦空透風池、腦戶透風府，排針平刺法。腦空為進針點，向風池穴平刺約1.0 寸，兩旁間距1cm,各淺刺平刺透刺與之平行2 根針，共計5 根針；以腦戶為進針點,向風府穴平刺約1.0 寸，兩旁間距1cm，各置1 根針，計3 根針，留針2h。

B 組：額顳穴組，神庭透印堂；頭臨泣透陽白，本神透魚腰、頭維透絲竹空、頷厭透太陽、懸顱透瞳子髎、懸厘透上關，行淺刺平刺透刺法，進針1.0寸；留針2h。

針具為華佗牌，30 號1 寸針灸針，均常規消毒。根據患者疼痛部位選擇針刺一側或兩側。

1.4 療效評定方法和標準

填寫偏頭痛信息采集表，記錄患者的頭痛部位，分別記錄A、B 兩組中僅枕部痛、僅額顳眶部痛、一側枕部連及顳額眶部均痛（一側頭痛）、兩側枕部連及顳額眶部均痛（全頭痛）的人數，對比兩組相應部位的頭痛緩解程度。

頭痛程度評價采用視覺模擬評分法（VAS），讓患者標出代表自己疼痛的相應位置，分別評定患者針刺前及針刺2h 后的疼痛程度，并測量相應數值，計算其差值，并進行記錄。

記錄A、B 兩組患者治療2h 后各部位緩解50%以上的比例。

1.5 統計方法

實驗所得數據采用SPSS 16.0 統計分析軟件進行處理，兩組患者之間的性別、年齡、病程時間、平時發作的頭痛持續時間，不同部位頭痛的人次等一般資料，用χ2檢驗，要求無統計學差異；A、B 兩組針刺2h 各部位頭痛的緩解率，用治療2h 后緩解50%以上的人數比例來表示；A、B 兩組患者不同部位的針刺鎮痛效應用秩和檢驗統計，數據用平均秩次表示。

2 研究結果分析

表1 A、B 兩組患者針刺2h 后緩解率(例數)

表2 A 組各部位的針刺鎮痛效應比較

表3 B 組各部位的針刺鎮痛效應比較

表4 A、B 兩組對同一部位的針刺鎮痛效應比較

3 討論

偏頭痛被世界衛生組織（WHO）列為慢性“致殘”性疾病[8]，其危害主要體現在偏頭痛急性發作期，針刺在偏頭痛急性期被廣泛應用，研究證明，針刺對降低偏頭痛頭痛程度、持續時間、發作次數均有較好的療效[9]。偏頭痛急性期針刺穴位的選擇，主要以頭、面、枕部為主，其排名前十位的穴位依次是風池、太陽、率谷、合谷、百會、頭維、太沖、外關、阿是穴、陽陵泉[10]，這些穴位有一定的神經分布特點--風池、率谷、百會分布在枕神經分布區，太陽、率谷、頭維分布于三叉神經分布區；前期實驗表明，兩個神經分布區穴位，針刺治療偏頭痛急性期存在一定差異，這可能與針刺穴位的上行神經傳導通路有關，據此我們提出“偏頭痛急性期針刺效應神經通路的相對特異性”假說。對此，我們需要研究枕穴組對枕部痛、顳額眶痛及整個偏頭痛急性期整體的療效與顳穴組對枕部痛、顳額眶痛及整個偏頭痛急性期整體的療效的差別；有沒有差別，如有差別，有顯著意義嗎？

此前的有關文獻顯示，偏頭痛的頭痛部位有其自身特點，即60%為一側頭痛，40%為雙側頭痛；頭痛多位于顳部，也可位于前額、枕部和枕下部。本研究顯示，132 例患者的頭痛多發于眼眶周圍、前額部、顳部、枕部這4 個部位(額顳眶痛占40.2%，枕部頭痛占33.3%，一側頭痛占19.7%,全頭痛占6.8%)；這符合三叉神經分布區和枕神經分布區疼痛部位的相對特異性；在三叉神經分布區中，第一支分布區疼痛(額顳眶部)顯著多于第二支及第三支分布區，偏頭痛時引發三叉神經第2 支、第3 支支配區疼痛或痛覺超敏的則較為少見。這其中的機制除了最終的發病部位為腦膜外，推測可能與TCC 有關，在TCC內，由于三叉神經脊束核尾側亞核內，三叉神經第1支可與高位頸神經最大程度的會聚。所以臨床上，偏頭痛患者頭痛主要發生在額顳眶部，或頸枕部。

研究表明，接受頭痛傷害性刺激的傷害感受器（C-纖維與Aδ 纖維等）以及偏頭痛C-fos 的表達基因主要聚集在三叉神經血管的三叉神經脊束核的下段（相當于TCC 的位置），接受并向上傳遞傷害性感覺信息外，還收到腦干相關疼痛調節結構（如：PAG 區等）的調控，上行傳導和下行抑制共同參與疼痛的調節。傷害性感覺信息被傳送到三叉神經脊束核的三叉神經二級神經元時，腦膜感覺傳入神經通過三叉神經束的中樞突進入腦干后，作用于腦干傷害感受器，同時釋放相關物質，使TCC 及腦干相關疼痛調節結構的下行抑制功能被部分抑制。枕神經刺激術通過對起源于高位頸髓的枕神經的持續不斷的刺激，治療偏頭痛有一定療效，其機制可能是通過三叉神經頸神經復合體，激活了下行的疼痛抑制系統，使傷害性感受信息的傳遞恢復平衡。徐衛東,劉鄉,朱兵等證實，屬于三叉神經支配的“下關”穴，在發揮低強度電針鎮痛作用時，也是通過TCC 發揮其作用的。

以韓濟生院士為代表提出的針刺鎮痛的神經生化機制無法解釋本實驗的研究結果，我們猜測不同神經分布區穴位針刺鎮痛效應的差異及無差異可能與其穴位的上位神經傳導通路有關；我們推演不同神經分布區穴位的上位神經通路分別如下：①三叉神經通路：三叉神經分布區穴位（太陽、頭維等）→三叉神經→三叉神經節→三叉神經脊束核→三叉神經腦膜血管；②枕神經通路：枕神經分布區穴位（風池、風府等）→枕神經→三叉神經頸髓復合體→三叉神經腦膜血管；③脊髓周圍神經通路：脊神經分布區穴位（太沖、合谷等）→脊髓周圍神經→脊髓丘腦束→皮層→腦部相關環路→三叉神經腦膜血管。

比較上述頭面部穴位的上位神經通路，其差異其實是相應神經分布區穴位至三叉神經脊束核的距離，前期研究，我們發現針刺枕神經分布區穴位的即刻鎮痛效應優于三叉神經分布區穴位，我們推測這與枕神經分布區穴位上位神經通路較短有關。本實驗觀察結果顯示：針刺枕神經分布區穴位能夠較好的緩解枕部頭痛；針刺三叉神經分布區穴位能夠較好的緩解額顳眶痛；對于一側頭痛,不同神經分布區穴位的針刺鎮痛效應并無明顯差異，此結果說明針刺不同神經分布區的穴位能夠緩解相應神經分布區的頭痛。另外針刺枕神經分布區穴位對額顳眶疼痛也有較好的作用，但針刺三叉神經分布區穴對枕部頭痛并無作用；導致這個結果的原因，我們猜想是否與此有關--在針刺枕神經分布區穴位時，可通過TCC 刺激到與上位脊髓有很大程度會聚的三叉神經第一支，而針刺三叉神經分布區穴位時，當刺激信號傳遞至TCC 時，無法反作用于枕神經，故不能緩解枕部頭痛。同時，刺激信號是如何通過枕神經傳遞至TCC 的，這其中的通路如何，目前尚無研究。

另外，比較這三組不同神經分布區穴位的神經傳導通路，脊神經分布區的穴位相對較長，脊神經分布區穴位的針刺鎮痛效應是否如我們所預計的較差，還有待實驗進一步研究；如果針刺脊神經分布區穴位的鎮痛效應確實較差，其中機制是因為其上位神經傳導通路相對較長；還是因為其上位神經通路并未通過三叉神經脊束核或TCC（二級神經元），還未可知。

4 不足與展望

針刺治療偏頭痛急性期的神經通路機制可以很好的解釋臨床上很多立即止痛現象；但我們所推測的針刺穴位上行傳導通路其中的組成節點，如枕神經至三叉神經頸髓復合體、三叉神經脊束核至三叉神經腦膜血管，這其中的傳導通路現階段研究尚屬空白；另外通過觀察這些節點的相關具體觀察指標變化，闡述針刺鎮痛的三叉神經血管通路機制，這類研究基本空白；且在實踐過程中存在一定難度。