甲狀腺乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎患者BRAFV600E基因突變與臨床病理特征的關系

宰國真，李維山，何曉燕，孫海斌

1.鄭州大學第五附屬醫院病理科，河南 鄭州 450052；

2.濟源市腫瘤醫院病理科，河南 濟源 454650

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)患病人數約占甲狀腺癌總人數的80.0%[1-2]。BRAFV600E基因突變是PTC 具有代表性的遺傳改變，文獻報道，在PTC 組織中BRAFV600E基因突變率為29.0～83.0%[3]。橋本甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)全球患病率為(0.3～1.5)/1 000人[4]。然而目前關于BRAFV600E基因突變在PTC伴HT中的作用機制尚未完全明確。有學者指出，HT 患者血清促甲狀腺激素水平增高，促使甲狀腺濾泡分化可能是PTC 發生的重要因素[5]；但也有研究認為，與單純PTC 比較，合并HT 的PTC 患者BRAFV600E基因突變陽性率更低，可抑制PTC 進展[6]。故HT 的存在是否會對PTC 患者BRAFV600E基因突變產生影響，進而導致PTC患者出現不同臨床病理特征有待進一步深入研究。基于此，本研究嘗試探討BRAFV600E突變與PTC伴HT患者臨床病理特征的關聯性，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月至2020 年8 月鄭州大學第五附屬醫院收治的162 例PTC 伴HT 及162 例PTC 未伴HT 患者作為研究對象。所有患者均經手術病理檢查證實為PTC。HT診斷標準：符合以下任意一項即可確診為HT：①經手術病理證實為HT；②術前超聲檢查可見甲狀腺腺體增厚，出現彌漫低回聲及血流信號豐富等征象。排除既往有甲狀腺素或抗甲狀腺藥物口服史者和存在遠處轉移病灶者。

1.2 病理檢查方法 收集未經放、化療且經3名以上資深病理醫師診斷為PTC 的術后石蠟包埋組織樣本，按照QIAamp DNA FFPE Tissue Kit(Qiagen公司生產，貨號：56404)試劑盒說明書提取石蠟包埋組織樣本DNA。人BRAF 基因突變檢測試劑盒(熒光PCR法)購自北京雅康博生物科技有限公司，應用ABI7500實時熒光定量PCR 儀(購自美國ABI 公司)檢測BRAFV600E基因突變，得到突變信號或內控信號的Ct值，其中Ct值≤35判定BRAFV600E基因突變呈陽性。

1.3 觀察指標 (1)比較PTC 是否伴HT 患者的臨床資料和BRAFV600E基因突變率；(2)比較PTC 伴HT患者BRAFV600EE 基因突變與否的臨床資料；(3)分析BRAFV600E基因突變與HT、淋巴結轉移和侵襲被膜的相關性；(4)分析BRAFV600E基因突變與患者臨床病理特征關聯性。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件分析數據，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與夏皮羅-威爾克正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態布，以均數±標準差()描述，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；BRAFV600E基因突變與臨床資料的關系采用Logistic多因素回歸、Spearman相關系數模型分析。均采用雙側檢驗，α=0.05，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTC是否伴HT患者的臨床資料和BRAFV600E基因突變比較 PTC 伴HT 患者的淋巴結轉移、侵襲被膜、BRAFV600E基因突變率明顯低于PTC 未伴HT患者，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1 和圖1、圖2。

2.2 PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突變與否的臨床資料比較 PTC伴HT患者BRAFV600E基因突變陽性組的淋巴結轉移、侵襲被膜患者占比明顯高于陰性組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 PTC是否伴HT患者的臨床資料和BRAFV600E基因突變比較[，例(%)]

表1 PTC是否伴HT患者的臨床資料和BRAFV600E基因突變比較[，例(%)]

資料年齡(歲)性別PTC伴HT(n=162)40.68±12.25 PTC未伴HT(n=162)42.84±13.69 t/χ2值1.497 0.234 P值0.136 0.629男女體質量指數(kg/m2)飲酒史吸煙史PTC家族史病灶直徑(cm)≤1＞1病灶數目單發多發腫瘤T分期Ⅰ+ⅡⅢ+Ⅳ淋巴結轉移47(29.01)115(70.99)24.15±2.04 147(90.74)42(25.93)8(4.94)120(74.07)42(25.93)93(57.41)69(42.59)59(36.42)103(63.58)51(31.48)111(68.52)24.08±1.88 142(87.65)43(26.54)5(3.09)116(71.60)46(28.40)99(61.11)63(38.89)64(39.51)98(60.49)0.321 0.801 0.016 0.721 0.250 0.460 0.328 14.412 0.748 0.371 0.900 0.396 0.617 0.498 0.567 0.001是否56(34.57)106(65.43)90(55.56)72(44.44)侵襲被膜5.156 0.023是否12(7.41)150(92.59)25(15.43)137(84.57)BRAFV600E基因突變陽性陰性27.738 0.001 68(41.98)94(58.02)115(70.99)47(29.01)

圖1 PTC伴HT(HE，10×10倍)

圖2 PTC未伴HT(HE，10×10倍)

表2 PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突變與否的臨床資料比較[，例(%)]

表2 PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突變與否的臨床資料比較[，例(%)]

資料年齡(歲)性別陽性組(n=68)41.35±12.69陰性組(n=94)40.20±13.27 t/χ2值0.554 0.009 P值0.580 0.924男女體質量指數(kg/m2)飲酒史吸煙史PTC家族史病灶直徑(cm)≤1＞1病灶數目單發多發腫瘤T分期Ⅰ+ⅡⅢ+Ⅳ淋巴結轉移20(29.41)48(70.59)24.03±1.91 60(88.24)17(25.00)3(4.41)27(28.72)67(71.28)24.24±1.88 87(92.56)25(26.60)5(5.32)0.697 0.876 0.052 0.011 0.018 0.487 0.349 0.819 0.917 0.893 50(73.53)18(26.47)70(74.47)24(25.53)0.096 0.757 40(58.82)28(41.18)53(56.38)41(43.62)1.552 0.213 21(30.88)47(69.12)38(40.43)56(59.57)34.291 0.001是否41(60.29)27(39.71)15(15.96)79(84.04)侵襲被膜5.803 0.016是否9(13.24)59(86.76)3(3.19)91(96.81)

2.3 BRAFV600E基因突變與HT、淋巴結轉移和侵襲被膜的相關性 經Spearman 相關性分析結果顯示，PTC 伴HT 患者BRAFV600E基因突變與HT 呈負相關，與淋巴結轉移、侵襲被膜呈正相關(P＜0.05)，見表3。

表3 BRAFV600E基因突變與HT、淋巴結轉移和侵襲被膜的相關性

2.4 BRAFV600E基因突變與患者臨床病理特征關聯性 采用Logistic 回歸方程進一步分析，因變量為BRAFV600E基因突變(陽性為1，陰性為0)，自變量為HT(是為1，否為0)、淋巴結轉移(是為1，否為0)、侵襲被膜(是為1，否為0)，結果顯示，HT、淋巴結轉移、侵襲被膜仍與BRAFV600E基因突變有關(P＜0.05)，見表4。

表4 BRAFV600E 基因突變與臨床病理特征關聯性的Logistic 回歸方程分析

3 討論

臨床普遍認為，HT 是一種引發甲狀腺腫瘤的癌前狀態[7-9]。HT 發生時，慢性炎癥引起的免疫反應可調控腫瘤微環境，改變基因表達，異常增殖腫瘤細胞。然而本研究結果卻顯示，與PTC伴HT患者比較，PTC 伴HT患者侵襲被膜率、淋巴結轉移率明顯降低。LIANG等[10]通過1 392例PTC患者也證實，合并HT者被膜或腺外侵犯、淋巴結轉移等侵襲風險明顯低于不合并HT者。這可能與HT能激活腫瘤特異性免疫反應，降低攻擊性變異風險有關，有力佐證了HT發生可能抑制PTC進展，減輕PTC侵襲性的觀點。推測HT可能具有某種抑癌機制，參與PTC預后改善進程。

同時，越來越多研究表明，多種基因與PTC 發生及預后具有緊密聯系[11-13]。而BRAFV600E基因突變是PTC最常見DNA相關腫瘤標志物，可引起絲裂原活化蛋白激酶通路異常，激活致癌作用，但其在HT 中幾乎不存在，故在甲狀腺惡性病變診斷中具有較高特異性[14-15]。國外學者指出，PTC 合并HT 患者BRAFV600E突變檢出率較單純PTC 患者低，為72.9%[16]。本研究通過熒光PCR 法檢測可知，與單純PTC 患者比較，PTC 伴HT 患者BRAFV600E突變率較低，為41.98%，與王越[17]、陳妮等[18]研究結果相似。由此可見，BRAFV600E基因突變在PTC 發生、發展中可能扮演著重要角色。進一步分析可知，PTC 伴HT 者BRAFV600E基因突變發生風險是未伴HT者的0.484倍。推測HT可能是PTC發生的保護因素。

另外，研究表明，BRAFV600E突變與淋巴結轉移等預后不良因素相關[19-20]，可為臨床預測PTC 復發提供循證支持。BRAFV600E基因突變可能會提高甲狀腺外浸潤與淋巴結轉移發生危險性，加重PTC 侵襲性，引發預后不良[21-22]。同時，多中心隨訪還發現，BRAFV600E突變的PTC 者復發風險是陰性者的3.2 倍，特異性疾病病死率則是陰性者的3.5倍[23]。但關于BRAFV600E突變是否影響PTC 伴HT 淋巴結轉移、侵襲被膜等生物學研究結果尚存在一定爭議。在此基礎上，本研究通過對比研究可知，與陰性患者比較，PTC 伴HT BRAFV600E基因突變陽性患者淋巴結轉移率、侵襲被膜率更高，與唐雯等[24]觀點不一致，這可能與BRAFV600E突變增加侵襲性因子有關，但也可能是由樣本量不同所致。進一步通過Spearman相關性分析顯示，PTC伴HT 患者BRAFV600E基因突變與淋巴結轉移、侵襲被膜存在正相關性。說明BRAFV600E基因突變可能是PTC伴HT 演進過程中重要分子事件，尤其是在預測淋巴結轉移、侵襲被膜發生方面。因此，建議加強BRAFV600E基因突變者術中淋巴結清掃及病灶探查，警惕侵襲被膜、淋巴結轉移發生。

綜上可知，PTC伴HT者較不伴HT患者呈現出較低BRAFV600E基因突變率和侵襲性，但突變陽性仍會增加腫瘤的侵襲性。