七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復合全麻在老年手術患者中的應用

馬光兵，李志宏，李寶平

1.聯勤保障部隊第九八七醫院麻醉手術室，陜西 寶雞 721000；

2.寶雞市第二中醫醫院麻醉手術室，陜西 寶雞 721300

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)作為一種并發癥在手術麻醉后的中樞神經系統中較為常見，多發于圍術期老年群體中，其發病率約為20%[1]。研究表明，麻醉方法與術后認知功能障礙的發生與發展密切相關，當麻醉過淺時，會使患者術中蘇醒影響手術操作，而麻醉過深則不利于機體復原[2]。因此，選擇一種誘導、代謝、蘇醒快的麻醉藥成為臨床研究重點。目前，臨床多采用血液溶解度及血氣分配系數均較低的吸入性麻醉藥物進行麻醉，但是吸入性麻醉藥物對患者的認知功能造成嚴重影響[3]。本研究選取我院近年來收治的老年手術患者分別行全憑靜脈麻醉法和基于七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復合全麻法，以進一步探討麻醉方法對老年手術患者的影響機制，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將聯勤保障部隊第九八七醫院2019 年1 月至2020 年6 月收治的100 例符合以下納入和排除標準的老年患者作為研究對象。納入標準：①均擬行手術治療；②年齡均在60歲以上；③臨床資料均完整。排除標準：①合并心腦血管、內分泌、精神等疾病者；②有吸煙、酗酒、服用安定類藥物史者；③伴有嚴重視力、聽力障礙者；④存在麻醉禁忌者。按照隨機數表法將患者分為對照組和觀察組各50 例。兩組患者在性別、年齡、體質量指數(BMI)、美國麻醉醫師協會(ASA)分級方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經我院倫理委員會批準，患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 麻醉方法 ①麻醉前處理：術前所有患者禁食8 h，進入手術室后佩戴吸氧面罩，靜脈注射復方氯化鈉溶液，并連接好心電圖、電腦雙頻譜等。②麻醉誘導：所有患者均行靜脈全麻誘導，選擇羅庫溴銨(生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準字：H20123188；規格：2.5 mL：25 mg)0.6 mg/kg、咪達唑侖(生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字：H20031037；規格：1 mL：5 mg) 0.04 mg/kg，并行氣管內插管，之后將插管連接在麻醉機上。③麻醉維持：對照組采用全憑靜脈麻醉法，選擇靶控輸入方式靜脈輸注丙泊酚(生產廠家：河北一品制藥有限公司；國藥準字：H20093542；規格：10 mL×10 支)和瑞芬太尼(生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司國藥準字：H20030197；規格：1 mg×10支)。丙泊酚血漿靶控濃度3～4 μg/mL，瑞芬太尼血漿靶控濃度3～4 μg/mL。觀察組在對照組的基礎上采用基于七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復合全麻法，選用1%七氟烷(生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司；國藥準字：H20070172；規格：120 mL)，其麻醉濃度根據術中電腦雙頻譜指數變化而調整。④麻醉蘇醒：術畢，停用七氟烷，將患者送入麻醉恢復室，待患者清醒且肌力恢復后將氣管拔除。

1.3 觀察指標與評價方法 ①麻醉優良率[4]：主要通過心率及動脈壓判斷麻醉深度，手術全程心率、動脈壓穩定為優，手術過程出現輕微波動但無需追加鎮痛藥為良，手術過程波動較大，需追加鎮痛藥為差，優良率=(優+良)/總數×100%；②生命體征：包括心率和平均動脈壓；③簡易精神狀態評價量表(MMSE)評分和白細胞介素(IL-6)水平[5]：MMSE共30分，分數越低表示認知功能越差，采用酶聯免疫吸附法檢測IL-6水平；④麻醉情況：包括手術時間、麻醉時間、睜眼時間、拔管時間、言語應答時間；⑤并發癥：包括惡心嘔吐、眩暈、發熱、躁動。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 軟件進行數據統計學分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 觀察組患者的麻醉優良率為94.0%，明顯高于對照組的80.0%，差異有統計學意義(χ2=4.332，P=0.037＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的麻醉效果比較(例)

2.2 兩組患者手術前后的心率和平均動脈壓比較 術前，兩組患者的心率、平均動脈壓比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后，觀察組患者的上述指標明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者手術前后的MMSE評分和IL-6水平比較 術前，兩組患者的MMSE 評分、IL-6 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后，兩組患者的上述指標均降低，但觀察組患者的MMSE評分明顯高于對照組，而IL-6 水平則明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

2.4 兩組患者的麻醉情況比較 兩組患者的手術時間和麻醉時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的睜眼時間、拔管時間、言語應答時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

表3 兩組患者手術前后的心率和平均動脈壓比較()

表3 兩組患者手術前后的心率和平均動脈壓比較()

注：與本組術前比較，aP ＜0.05。

時間術前心率(次/min)78.15±8.15 78.10±8.06 0.031 0.488 78.11±6.08a 80.14±5.77a 1.712 0.045例數50 50術后組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值50 50平均動脈壓(mmHg)92.10±3.54 92.08±3.98 0.027 0.489 92.57±2.60a 93.58±2.63a 1.931 0.028

表4 兩組患者手術前后的MMSE評分、IL-6水平比較()

表4 兩組患者手術前后的MMSE評分、IL-6水平比較()

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

時間術前MMSE評分(分)24.99±3.19 24.94±2.94 0.081 0.468 18.38±2.74a 14.11±3.99a 6.238 0.001例數50 50術后組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值50 50 IL-6(ng/L)29.33±2.94 29.32±3.13 0.016 0.493 4.75±2.37a 13.42±2.09a 19.401 0.001

2.5 兩組患者的并發癥比較 觀察組患者的總并發癥發生率為4.0%，明顯低于對照組的16.0%，差異有統計學意義(χ2=4.000，P=0.046＜0.05)，見表6。

表5 兩組患者的麻醉情況比較(min，)

表5 兩組患者的麻醉情況比較(min，)

組別觀察組對照組t值P值例數50 50手術時間186.32±50.29 184.90±48.23 0.144 0.443麻醉時間195.28±45.10 193.89±56.67 0.136 0.446睜眼時間9.78±1.82 12.49±2.55 6.117 0.001拔管時間10.24±1.76 14.67±2.49 10.273 0.001言語應答時間11.78±2.94 16.98±3.55 7.977 0.001

表6 兩組患者的并發癥比較(例)

3 討論

老年手術患者多出現中樞神經系統疾病，其中以術后認知功能障礙最為常見[6-7]。現代醫學證明，術后認知功能障礙是手術麻醉后常見的中樞神經并發癥，其臨床主要表現為認知功能(包括學習、記憶、情緒、情感、判斷力等)下降[8]。此外，一些麻醉藥物對機體內相關細胞或組織的代謝能力會產生一定的抑制性，進而加重患者認知功能障礙程度，對患者的生活質量造成嚴重影響。因此，選擇一種代謝快、蘇醒時間短的麻醉藥物對老年手術患者來說尤為重要。為此，本研究將基于七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復合全麻術應用于老年手術患者的麻醉中，并取得較好的效果，現做如下闡述。

本研究顯示，經七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復合全麻術后，其患者的認知功能明顯優于經全憑靜脈麻醉后的患者。這是因為，丙泊酚可徹底清除自由基，并可抑制脂質的過氧化作用，對腦組織起到一定的保護作用[9]。同時，丙泊酚可維持機體內部環境的動態平衡狀態，抑制促腎上腺皮質激素的分泌，降低皮質醇濃度，從而減弱交感神經系統活性[10]。臨床顯示，丙泊酚通過減少神經遞質谷氨酸的堆積，進而提高患者記憶和學習的興奮性，顯著改善了精神狀態[11]。此外，七氟烷對血管平滑肌具有靶向作用，有利于血管擴張、腦血流量增加、血管阻力減小等。研究表明，七氟烷通過增加血管的收縮能力、降低腦代謝水平兩種方式保護腦細胞，提高認知能力，而這一過程均是由流量-代謝耦連機制完成[12]。本研究表明，經七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復合全麻術后的患者，其睜眼時間、拔管時間、言語應答時間均有所降低。這主要是因為，丙泊酚的脂溶性較強，與細胞脂質具有良好的相容性，可調節細胞與過氧化氫的反應速度，減少藥物積累，縮短蘇醒時間。此外，七氟烷的理化性質相對穩定，因而其組織吸收和血液溶解能力均較差。因此，七氟烷可有效控制麻醉的深度，促進麻醉誘導作用，且不會因刺激呼吸道而產生大量分泌物，故而其蘇醒速度較快。研究稱，七氟烷具有平穩性強、誘導時間短、無刺激性、麻醉效果優良等特點，因而患者的接受度普遍較高[13]。

本研究結果顯示，經七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復合全麻術后，其患者的總并發癥發生率明顯低于經全憑靜脈麻醉后的患者。這可能是，炎癥因子對受體系統和中樞神經遞質有較大影響。當腦組織處于正常狀態時，其炎癥因子水平相對較低，而腦組織一旦受到外界刺激后，其可促使膠質細胞、炎癥細胞分泌大量炎癥因子，誘導炎癥反應，發生多種并發癥[14]。丙泊酚作為一種麻醉藥物可明顯增加血腦屏障的通透性，降低神經元興奮度、血糖代謝率及腦血流速度，加速炎癥反應[15]。而七氟烷屬于一種可吸入性麻醉藥物，其可抑制神經遞質谷氨酸的傳遞，降低抑制性遞質的代謝降解速率，從而達到抑制炎性反應的目的，降低發熱、惡心、嘔吐等不良反應[16]。

綜上所述，基于七氟烷、丙泊酚與瑞芬太尼的靜吸復合全麻在老年手術患者麻醉中的效果顯著，可明顯改善患者認知功能，縮短睜眼、拔管、言語應答時間，減少并發癥，值得臨床推廣應用。