腹腔鏡下保留子宮的髂恥韌帶固定術在盆腔臟器脫垂中的應用

鄧 玲

(安陽市婦幼保健院，河南 安陽 455000)

骶骨固定術是盆腔臟器脫垂(Pelvic organ prolapse, POP)的標準治療術式，該術式符合陰道生理軸向，復發率低；但學習曲線長、術中操作困難，術后也存在腸梗阻、排便障礙、慢性盆腔疼痛等并發癥風險，且不適用于肥胖患者[1]。髂恥韌帶固定術則是針對肥胖患者提出的腹腔鏡下治療術式，既往研究顯示與骶骨固定術比較，髂恥韌帶固定術不僅同樣符合陰道生理軸向，復發風險低；在手術操作、學習曲線上同樣具明顯優勢，且術后不易發生肛腸或下尿路并發癥[2]。但當前國內關于髂恥韌帶固定術的前瞻性對照研究仍然相對少見[2，3]。本研究采集資料并開展如下研究，以期為POP的手術治療提供試驗依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

安陽市婦幼保健院2018年1月～2020年1月收治的POP患者。97例患者按隨機數字表法分為對照組(n=49)與觀察組(n=48)。對照組年齡50～71(63.10±3.94)歲；身體質量指數(BMI)19.47～28.61(23.77±1.85)kg/m2；病程0.5～8年，中位病程2.50年；POP-Q分度Ⅱ期11例，Ⅲ度21例，Ⅳ度17例。觀察組年齡51～69(62.94±4.01)歲，年齡50～71(63.10±3.94)歲；BMI 19.00～28.59(23.42±2.01)kg/m2；病程0.5～7年，中位病程2.37年；POP-Q分度Ⅱ期10例，Ⅲ度22例，Ⅳ度16例。兩組一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組均常規靜脈全麻、氣管插管、建立氣腹，對照組實施腹腔鏡下骶骨固定術，超聲刀于膀胱反折腹膜上電切，打開腹膜、子宮直腸反折腹膜，保留宮頸及陰道上段前后壁；打開右側闊韌帶無血管區，對穿右側闊韌帶，打開右側側后腹膜，上至骶岬；將PROLENETM軟質網片(GYNECARE GYNEMESHTM 10 cm×15 cm，美國強生)剪成Y型網片(10.0 cm×3.5 cm和3.0 cm×3.5 cm)，將Y型網片的兩只短臂穿過兩側闊韌帶至子宮前壁峽部縫合固定，后面與子宮后壁下段縫合，調整宮頸位置，愛惜邦不可吸收線將Y型網片長臂間斷縫合固定在骶前韌帶，縫合腹膜包埋網片，確保網片完全腹膜化。

觀察組實施腹腔鏡下保留子宮的髂恥韌帶固定術，靠近圓韌帶打開側腹膜，圓韌帶外側4 cm2區域尋找髂恥韌帶，分離疏松結締組織后徹底暴露底層髂恥韌帶外側，經陰道上舉陰道穹隆部或宮頸，恢復其生理位置，確定子宮頸需固定的位置，調整PROLENETM軟質網片至所需網片長度，在相當于S2水平將聚丙烯合成網片的兩端分別固定在前韌帶上，恢復脫垂宮頸或陰道頂端解剖位置，徹底止血后2-0可吸收縫線連續縫合盆底腹膜，包埋網片于腹膜后。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術情況，包括手術時間、尿管留置時間、排便時間與術后住院時間。另參照POP-Q分度，分別于術前、術后(術后6個月時，下同)測定Aa、Ba、C、Ap、Bp；分別采用盆底功能障礙問卷簡表(PFDI-20)、盆底障礙影響問卷(PFIQ-7)、盆腔器官脫垂/尿失禁性生活問卷-12(PISQ-12)評價生活質量；并記錄客觀治愈(術后POP-Q分度<Ⅱ度)、客觀復發(術后獲得POP-Q評分Ⅱ度以下分度，但在術后6個月時復查POP-Q分度≥Ⅱ度)比例及圍術期并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較(見表1)

2.2 POP-Q分度測量值及生活質量評分(見表2)

表1 兩組手術情況比較

表2 POP-Q分度測量值及生活質量

2.3 并發癥及客觀復發情況(見表3)

表3 兩組術后并發癥及客觀復發情況 例

3 討論

髂恥韌帶是腔隙韌帶在恥骨恥骨線上的延伸，上世紀60年代Burch首次利用髂恥韌帶內側部分進行陰道側穹隆筋膜髂恥韌帶懸吊治療壓力性尿失禁(SUI)取得滿意效果，髂恥韌帶固定術不僅可確保陰道長度，解決陰道頂端脫垂，也可穩定和持久修復盆底損傷。本研究顯示，觀察組手術時間較對照組短，術中出血量較對照組少。分析可能與髂恥韌帶固定術手術操作更簡單有關。PFDI-20評分、PFIQ-7評分、PISQ-12評分則是當前公認的反映患者主觀感受的POP疾病特殊問卷。本研究顯示，術后6個月時，兩組POP-Q分度測量值Aa、Ba、C、Ap、Bp，PFDI-20評分、PFIQ-7評分較術前均顯著下降，PISQ-12評分較治療前上升，但組間無統計學意義，這與蘆珍珍等[4]的報道結論相符。由此可見，腹腔鏡下骶骨固定術、髂恥韌帶固定術治療POP均可獲得滿意效果，對生活質量、性生活的改善相當。同時，本研究還顯示觀察組術后新發排尿困難、陰道旁缺損、并發癥總發生率均低于對照組，提示髂恥韌帶固定術臨床優勢或更顯著。

綜上所述，需保留子宮的POP患者，髂恥韌帶固定術不失為一種可靠術式，其具更低的圍術期并發癥風險，但髂恥韌帶固定術是否能替代骶骨固定術仍有待探究，擬在下階段采集大樣本量后延長隨訪時間，持續補充及完善本研究結論。