門診中成藥處方點評與合理用藥分析

李翠紅,王峻峰,王 兵

(1.山西省眼科醫院,山西 太原 030002；2.山西中醫藥大學,山西 晉中 030619)

隨著中成藥品種數量快速增加，中成藥的臨床應用也更為頻繁，患者聯合用藥品種多，也存在不少的不合理用藥,所以中成藥處方點評也十分必要[1]。本文旨在了解某院院眼科中成藥的使用情況，為臨床安全、有效、經濟、合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫院信息系統隨機抽取2020年1～6月山西省眼科醫院門診中成藥處方，每月500張，共3 000張。含中成藥處方及西藥、中成藥混合處方，抽取內容包括患者年齡、性別、就診科室、臨床診斷、藥品名稱、用法用量等。

1.2 方法

根據《處方管理辦法》《中成藥臨床應用指導原則》《國家基本藥物臨床應用指南(中成藥)》《中成藥處方點評的理論與實踐》《中醫臨床診療指南釋義 眼科疾病分冊》、藥品說明書以及各類眼科相關的診療指南和專家共識，對中成藥的使用情況進行回顧性分析，對用藥合理性進行點評，并利用EXCEL對相關數據進行統計。

2 結果

2.1 門診常用中成藥的品種分布

抽取的3 000張處方共涉及26個中成藥品種，使用率排序居前5位的藥品分別為：復方血栓通膠囊、云南白藥膠囊、邁之靈、馬栗種子提取物片、血塞通軟膠囊，處方數占53.67%，見表1。

表1 門診中成藥使用率前5位的藥品

2.2 開具中成藥處方的科室分布

抽取的中成藥處方中，按處方數量排序居前10位的科室共開具處方2 886張(占96.20%)；居前3位的科室分別為眼底病科、視網膜科和青光眼科，中醫科居第8位，僅95張(占3.17%)，見表2。

表2 開具中成藥處方數排序居前10位的科室

2.3 中成藥處方不合理用藥情況(見表3)

表3 不合理處方類型分布情況

2.3.1 適應癥不適宜或臨床診斷缺失 該不適宜項目為本次調查中發現的最主要問題。有些處方臨床診斷與開具藥品無內在邏輯關系，例如：診斷為老視(雙眼)，給予夏天無滴眼液，該藥主要用于青少年假性近視；有些處方臨床診斷指向不清晰，應該補充第二適應癥，例如：診斷為眼底出血，給予云南白藥膠囊。眼底出血是一種癥狀，不是疾病名稱。

2.3.2 重復用藥 由于中成藥通用名稱中無法確切體現其所含中藥成分，而臨床醫師又大多不能確切掌握中成藥的處方構成，所以造成大量的重復用藥現象。例如：診斷為白內障、玻璃體積血，給予和血明目片和復明片，二者功效均包括滋陰、養肝、明目，同屬眼科用藥分類項下的扶正劑，成分中都含有木賊、菊花、車前子、夏枯草、女貞子，屬于重復用藥。

2.3.3 用法用量不適宜 該不適宜項主要有兩個方面，一方面是超劑量使用，例如：診斷為干眼，給予明目地黃膠囊，一次22粒，一日2次，該藥品說明書中的用法用量為一次3粒，一日3次，超劑量使用會增加不良反應發生的幾率。另一方面是用量偏小，例如：診斷為糖尿病視網膜病變，給予和血明目片，一次3粒，一日3次，該藥品說明書的一次服用量為5粒，用量太小將起不到相應的治療作用。

3 討論

3.1 中成藥在眼科診治中的使用現狀

中成藥使用以活血化瘀、消腫類藥物為主，其中復方血栓通膠囊、血塞通軟膠囊都屬于活血化瘀藥，而云南白藥膠囊既有化瘀止血之功，也有活血消腫之效，都主要用于玻璃體積血、視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變等眼底疾病[2,3]。邁之靈和馬栗種子提取物在眼科主要用于手術、外傷等所致的眼部軟組織水腫以及老年性黃斑病變、視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變等眼底疾病引起的黃斑水腫[2，3]。中成藥在上述眼科疾病治療過程中效果明顯，對于癥狀改善發揮著重要的補充作用。但其使用現狀卻不容樂觀，臨床實踐中大量存在中藥西用、憑感覺用藥、重復用藥情況，在眼科疾病診治行為中存在較大的隱患[3]。分析原因可能為：絕大部分中成藥是西醫師開出的，而西醫師不太了解辨證施治、性味歸經等中醫藥理論知識，再加上中成藥品種繁多，處方組成又相對復雜，以至于出現診斷與用藥不符、含同種藥物的不同中成藥并開等情況。與此同時，中醫藥使用中普遍存在不重視藥品不良反應收集整理等情況，這對中成藥的安全使用也存在著不可避免的影響。

3.2 改進措施

3.2.1 提升醫師的中醫中藥知識水平 大部分中成藥處方為西醫師開具，西醫師相對缺乏中醫藥理論基礎，在開具中成藥時，容易以西醫的病名為主，而忽略中醫的辨證。中成藥用藥適應證對應的是藥品說明書中的“功能主治”，而非西醫的“疾病診斷”。所以應該加強對非中醫類別醫師的中醫藥專業知識培訓力度。2019年國家下發的通知強調，非中醫類別醫師，應當經過至少一年的系統培訓，認真學習中醫藥專業知識，并經過考核合格后，取得相應執業資格證書，方可開具中成藥處方[4]。

3.2.2 充分發揮藥師的作用 藥師在日常的工作中還要繼續開展處方點評，將發現的新問題，及時與臨床醫生探討，共同制定合理用藥規則，確保患者用藥安全。與此同時，藥師可以對臨床醫師、護士的藥物信息需求進行問卷、電話調查，總結不足及存在的問題，及時向醫護人員反饋；定期對本院存在的問題進行總結、分析，制作簡報或講座、交流會，向醫護人員進行報告，促進臨床藥物選擇、合理治療的發展，協助醫師選擇安全有效的治療藥物、給藥途徑、用藥方法及療程。此外，處方前置審核系統即將上線，屆時更方便藥師與臨床醫生及時溝通，提前解決不合理用藥問題，從源頭上監管患者的用藥行為，有效規范醫師的處方行為，杜絕藥物的過度使用和藥物浪費，真正實現“事前審核，事中監督，事后評估”閉環藥事管理”，保證醫療質量和患者合理用藥，為患者安全、有效的用藥保駕護航。

3.2.3 加強中成藥合理用藥重要性的認識 中成藥絕大多數為復方制劑，成分較復雜，并且有些藥物有相同成分，聯合用藥會使藥量過大，易引起不良反應，在用藥期間應關注患者用藥后是否存在不良反應，醫師開具處方時不僅應注意中藥成分間的配伍禁忌，還應辨證用藥，不能按西醫的思路或機械地按藥品的適應證來用藥，同時應重視中成藥的使用方法和其與西藥的相互作用。應定期開展中醫藥知識培訓，增強醫師、藥師中醫理論知識，充分認識臨床用藥的復雜性。