DH3檢測(cè)對(duì)宮頸ASC-US的分流監(jiān)測(cè)價(jià)值

王 潔

(太原市婦幼保健院，山西 太原 030012)

自1988年，宮頸細(xì)胞TBS分類法的提出，沿用至今已得到許多國(guó)家和地區(qū)的接受，但對(duì)其中無(wú)明確診斷意義的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)的隨訪和處理，目前仍是臨床醫(yī)師面臨的難題。ASC-US的出現(xiàn)與多種因素相關(guān)，目前認(rèn)為可能與刺激、放置宮內(nèi)節(jié)育器以及涂片固定不良等有關(guān)，同時(shí)還可能是潛在癌前病變，即ASC-H或是宮頸癌[1]。如何將這部分癌前病變及宮頸癌患者從ASC-US中正確篩查出來(lái)對(duì)于患者的診斷及預(yù)后有著極為重要的臨床意義。 本研究通過(guò)對(duì)347例細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-US的患者進(jìn)行DH3檢測(cè)，同時(shí)結(jié)合病理診斷資料，探究DH3檢測(cè)在ASC-US患者分流監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2018～2020年來(lái)太原市婦幼保健院門診就診，患者年齡在18～88歲之間，無(wú)或有臨床癥狀(包括白帶異常、異常陰道出血或同房出血者、宮頸糜爛等)，對(duì)其進(jìn)行宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)部分診斷結(jié)果為ASC-US的患者進(jìn)行DH3檢測(cè)，并行陰道鏡下定位活檢，以病理活檢診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查 本研究采用杭州海世嘉液基細(xì)胞制片技術(shù)，用宮頸采樣刷刷取宮頸脫落細(xì)胞，然后取下刷頭放入液基細(xì)胞保存液中備檢。細(xì)胞學(xué)診斷采用TBS-2014報(bào)告系統(tǒng)，宮頸病變的范圍：良性細(xì)胞改變及宮頸上皮內(nèi)病變，后者可分為：1、鱗狀細(xì)胞異常：包括意義不明確的非典型鱗狀細(xì)胞(ASC-US)、非典型鱗狀細(xì)胞不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)、低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)(包括：HPV/輕度異型增生/CINⅠ)、高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)(包括中度及重度異型增生；CINⅡ及CINⅢ)、鱗狀細(xì)胞癌(SCC)。2、腺細(xì)胞異常：包括非典型腺細(xì)胞(AGC)、子宮頸管原位癌(AIS)和腺癌。

1.2.2 高危人乳頭狀瘤病毒DNA(DH3)檢測(cè) 本檢測(cè)所用高危型HPV DNA試劑盒是采用杭州德同生物技術(shù)有限公司的人乳頭瘤病毒(HPV)核酸檢測(cè)試劑盒，試驗(yàn)采用雜交捕獲——化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。將宮頸采樣器插入宮頸口1～1.5 cm，直到刷的外部刷毛接觸到宮頸，以逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)三圈，然后慢慢取出宮頸采樣器，將其放入樣本保存液，折斷宮頸采樣器，擰緊瓶蓋待檢。該產(chǎn)品用于體外定性檢測(cè)子宮頸脫落細(xì)胞樣本中的2種(HPV16、18型)和12種(HPV31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型)人乳頭瘤病毒(HPV)核酸。檢測(cè)限：≥1.0 pg/mL為陽(yáng)性；<1.0 pg/mL為陰性，檢測(cè)結(jié)果為陰性并不排除有HPV感染，僅表明樣本中的HPV載量低于檢測(cè)限。

1.2.3 陰道鏡檢查與宮頸活檢標(biāo)本采集 由專門的婦產(chǎn)科主治醫(yī)師運(yùn)用德國(guó)萊卡Ⅱ-ICAM26型電子陰道鏡進(jìn)行檢查操作，鏡下定位活檢可疑病灶，如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯病灶或不具有令人滿意的圖像，則多點(diǎn)活檢宮頸或搔刮頸管，所有病理活檢標(biāo)本由一名專門的病理醫(yī)師進(jìn)行閱片，然后做出最終診斷[2]。組織病理學(xué)診斷方法是宮頸病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，檢查結(jié)果包括：正常或炎癥；子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)，按病變累及鱗狀上皮程度分為L(zhǎng)SIL/CINⅠ級(jí)、HSIL/CINⅡ級(jí)、CINⅢ級(jí)；浸潤(rùn)癌。

2 結(jié)果

2.1 宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

細(xì)胞學(xué)檢查的患者為28 417例，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-US的患者972例，占總檢查人數(shù)的3.4%(972/28 417)，選取其中347例行DH3檢測(cè)及陰道鏡下定位活檢。

2.2 高危HPV DNA檢測(cè)結(jié)果

DH3檢測(cè)的患者為23 800例，經(jīng)檢測(cè)陽(yáng)性患者共計(jì)5 051人，占總檢測(cè)人數(shù)的21.2%。在347例細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為ASC-US的患者中，高危HPV檢測(cè)呈陽(yáng)性的病例為331例，陽(yáng)性率為95.4%(331/347)，其中各型CIN 的高危HPV檢測(cè)陽(yáng)性例數(shù)及陽(yáng)性率分別為CINⅠ級(jí)105例，占95.5%(105/110)；CINⅡ級(jí)42例，占100%,CINⅢ級(jí)3例，占100%；高危HPV檢測(cè)呈陰性的病例為16例，占4.6%(16/347)。

2.3 組織病理學(xué)檢查結(jié)果(見表1)

表1 DH3檢測(cè)結(jié)果及病理結(jié)果對(duì)照表 n(%)

2.4 年齡與細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性及患病率的關(guān)系

在細(xì)胞學(xué)診斷為ASC-US的972例患者中，最小年齡18歲，最大年齡88歲。其中20歲以下的2例，占0.2%(2/972)；20～44歲年齡段所占比例最高，為664例，占68.3%(664/972)，其次是45～59歲年齡組，共226人，占23.3%(226/972)，60歲以上年齡組為80例，占8.2%(80/972)。

3 討論

宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查具有取樣簡(jiǎn)便，檢查時(shí)間短，可重復(fù)檢查的優(yōu)勢(shì)，目前在臨床上已得到非常廣泛的應(yīng)用，但細(xì)胞學(xué)檢查仍存在一定的局限性。由于細(xì)胞涂片相對(duì)面積大、細(xì)胞分布散，再夾雜一些外界或人為因素的影響，給細(xì)胞學(xué)醫(yī)師帶來(lái)了許多困惑，這就要求在檢查中應(yīng)細(xì)致謹(jǐn)慎，要根據(jù)細(xì)胞的形態(tài)特征，結(jié)合臨床病人的年齡、生育狀態(tài)以及內(nèi)分泌和有無(wú)醫(yī)源性或外源性激素等因素綜合分析加以甄別，提出恰如其分的診斷意見，防范過(guò)診斷和漏診。 ASC-US是宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查中常見的一種細(xì)胞學(xué)現(xiàn)象，是介于正常鱗狀上皮細(xì)胞和異常鱗狀上皮細(xì)胞之間的一組細(xì)胞，是指提示為鱗狀上皮內(nèi)病變的細(xì)胞改變，但從病變程度和細(xì)胞數(shù)量上又不足以做出明確判斷。ASC-US可能是反應(yīng)性變化，也可能隱藏著進(jìn)一步的病變，它不是一個(gè)單一的生物學(xué)實(shí)體，它包括與致瘤型HPV病毒感染無(wú)關(guān)的改變、瘤變，也包括那些提示可能潛在的宮頸上皮內(nèi)瘤變的所見，以及極少數(shù)的癌。一些與HPV感染無(wú)關(guān)的非腫瘤情況也可能產(chǎn)生類似ASC-US的細(xì)胞學(xué)改變，包括炎癥、空氣干燥伴變性的萎縮以及其他人為的假象，Bethesda系統(tǒng)保留了這一意義尚不明確的分型類別，真實(shí)地反映出了細(xì)胞病理學(xué)家依據(jù)形態(tài)學(xué)對(duì)這些標(biāo)本無(wú)法做出精確和可重復(fù)判斷的現(xiàn)狀。同時(shí)，由于細(xì)胞學(xué)診斷屬于形態(tài)學(xué)觀察范疇，具有主觀性，因此臨床上迫切需要一種生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)宮頸ASC-US進(jìn)行再分類。 本組資料顯示，347例ASC-US患者中，DH3檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性的CIN以上級(jí)別的病理學(xué)確診率為46.2%，其中CINⅡ以上病例為48例，占14.5%，這一結(jié)果說(shuō)明，接近1/2的CIN隱藏在意義不明確的細(xì)胞學(xué)診斷中。因此，對(duì)于ASC-US 結(jié)合DH3檢測(cè)陽(yáng)性的病例，應(yīng)結(jié)合陰道鏡定位取活檢確診病變程度，以防止漏診；而DH3檢測(cè)結(jié)果為陰性的16例病例中，慢性炎癥為10例，占到了62.5%，其余5例為CINⅠ級(jí)，1例為Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌，故ASC-US 結(jié)合DH3檢測(cè)為陰性的病例可以隨訪觀察。另外，據(jù)統(tǒng)計(jì)，20～44歲年齡段患病率所占比例最高，為68.3%，呈年輕化趨勢(shì)，因此，門診就診的年輕女性更應(yīng)做好宮頸癌的預(yù)防篩查工作。 細(xì)胞學(xué)涂片檢查缺乏對(duì)完整的組織形態(tài)的觀察，難以判斷某些細(xì)胞的輕微病變是正常還是鱗狀上皮內(nèi)病變，而高危HPV DNA檢測(cè)作為宮頸病變篩查的必要手段，比細(xì)胞學(xué)檢測(cè)更具有時(shí)效性，可有效濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，并可作為宮頸疾病輔助診斷及處理后定性監(jiān)測(cè)的主要手段之一，因此，DH3檢測(cè)配合病理學(xué)診斷能成為對(duì)ASC-US最終確診的有力鑒別手段。