腎移植術后BK病毒感染的初步觀察

趙艷霞

(山西省第二人民醫院,山西 太原 030012)

腎移植手術已成為終末期腎臟病最為重要的腎臟替代治療方法之一。因圍手術期及術后長期應用糖皮質激素及免疫抑制劑藥物的治療，腎移植術后患者免疫功能低下，常常合并細菌、病毒感染。 BK 病毒(BK virus，BKV)感染是腎移植受者術后常見的感染之一，近些年BKV感染發生率逐年上升，已成為移植腎失功的重要影響因素[1]。研究認為在部分人的腎小管和尿路上皮細胞中存在BK病毒終生感染，多數為隱性感染，不會引起大的問題。但在免疫功能受損的腎移植患者中，BK病毒可發生再激活，并可在部分患者中導致BK病毒相關性腎病(BKVN)[2，3]。目前針對腎移植術后BKV的感染尚未有標準的治療方案。山西省第二人民醫院對腎移植術后BKV感染進行回顧性分析，觀察本院腎移植術后患者BKV感染及治療情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2021年7月在山西省第二人民醫院隨訪的987名同種異體腎移植受者。本研究通過山西省第二人民醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 BKV感染監測方案

感染前常規監測方案：a)腎移植術后6個月內，每月檢測1次尿液及血液BKV DNA載量；b)腎移植術后7～12個月，每3個月檢測1次尿液和血液BKV DNA載量，直至術后2年。 感染后強化監測方案：首次出現BKV感染陽性結果開始強化監測，感染后前4周以及感染后1、2、3、6和12個月檢測血液和尿液BKV DNA載量。 血、尿樣本 BKV檢測方法及結果判定血漿及尿液標本BKV載量的測定采用DNA Engine OpticonTM連續熒光檢測聚合酶鏈反應(PCR)儀擴增(美國，MJ research TM公司)。BKV尿癥：尿液中BKV DNA載量>1.0×103copies/mL，血液陰性；低水平BKV尿癥：尿BKV DNA載量<1.0×107copies/mL ；高水平BKV尿癥：尿BKV DNA 載量≥1.0×107copies/mL。BKV血癥：血清BKV DNA載量>1.0 ×103copies/mL，尿液為任何值。

1.3 BKV感染的治療

針對高水平BKV尿癥和BKV血癥，分別采取3種治療方案：第一種；免疫抑制劑減量方案，首先將CNI劑量減少25%～50%，2～4周內將抗增殖藥物劑量減少30%，降低免疫抑制劑血藥濃度。第二種：更換免疫抑制劑組；將抗增殖藥物霉酚酸更換為咪唑立賓抗排斥治療，咪唑立賓劑量為100～150 mg /d，分兩次口服。第三種：免疫抑制劑減量聯合靜注人免疫球蛋白組；免疫抑制劑減量方法同方案一，同時聯合靜滴靜注人免疫球蛋白治療(IVIG 200～400 mg/kg/d,每月治療1個周期5 d，連續4個月)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 腎移植術后BKV感染情況

987名同種異體腎移植受者中，243例(24.62%)BKV尿癥發生率為，其中67例(6.79%)為高水平BKV尿癥，60例發生(6.08%)BKV血癥，有7例(0.71%)同時合并CMV尿癥。

2.2 腎移植術后BKV感染患者的一般臨床特征

243例BKV尿癥患者，其中男176例，女67例，年齡中位數為36.0歲，發生BK病毒尿癥的時間中位數為5個月，發病期間化驗淋巴細胞亞群，CD4+T細胞數為271.5(223.8)個/μL。60例BK血癥患者，男41例，女19例，年齡中位數為36.0歲，發生BKV血癥的時間中位數為5個月，診斷期間化驗淋巴細胞亞群，CD4+T細胞數為313.0(225.8)個/μL。上述兩組一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 BK病毒尿癥患者治療方案及轉歸情況

243例腎移植術后BKV尿癥受者中，199例采取免疫抑制劑減量方案。44例采取更換免疫抑制劑組方案，兩組均未發BK病毒相關腎病。上述兩種方案差異有統計學意義(χ2=18.76,P<0.05),無論尿BK病毒轉陰，還是病毒復制量下降，更換免疫抑制劑組方案均優于免疫抑制劑減量組。見表1。

表1 BK病毒尿癥患者治療方案及轉歸情況表 例

2.4 BK病毒血癥患者治療方案及轉歸情況

60例腎移植術后 BKV 尿癥受者中，47例采取更換免疫抑制劑。76.6% (36/47) 血BKV 轉陰；12.8%(6/47)血液 BKV DNA 載量較前下降，10.6%(5/47)發生BK病毒相關腎病。 13例采取更換免疫抑制劑組方案，92.3% (12/13) 血BKV 轉陰；7.7%(1/13)血液 BKV DNA載量較前下降，未發生BK病毒相關腎病。上述兩種方案差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

BK病毒是一種小型雙鏈DNA病毒。BK病毒感染很普遍，健康成人中的感染率高達 82%[2]。在腎臟移植受者中，潛伏感染的BK病毒再激活或新的感染通過供腎傳播，隨著病程進展，形成BK病毒血癥，最終形成 BK病毒性腎病。50%的BK病毒性腎病患者最終會發展為不可逆的移植腎衰竭，BKVN占所有移植腎失功原因的7%[3]。 腎移植受者 BK病毒尿癥、BK病毒血癥和 BK病毒性腎病發生率分別為 35%～40%、11%～13%和 1%～10%[4]。本研究隨診的腎移植患者，結果發現BK病毒尿癥發生率為24.6%，高水平BKV尿癥發生率為6.8%，BKV 血癥發生率為6.1%。中心的感染率偏低，分析其原因與近年來注重腎移植術后移植患者的一體化管理，加強隨訪與篩查，同時在移植腎功能穩定后，將嗎替麥考酚酯更換為免疫抑制功能較弱的咪唑立賓抗排斥治療，減少了術后因免疫抑制造成BK病毒再激活，有效降低了BK病毒的感染。 本研究發現其中有7例BK病毒復制的患者同時合并CMV尿癥，提示臨床醫生需要減少免疫抑制劑的用量，避免免疫抑制強度過強。 目前還沒有針對BK病毒感染的特異性抗病毒治療，基本的治療是減少免疫抑制藥物。本研究分別觀察減少免疫抑制劑方案和更換為咪唑立賓方案，兩種方案療效存在統計學差異(P<0.05)，更換為咪唑立賓的方案，BK病毒尿癥轉陰率更高。BK病毒血癥患者，主要采取更換免疫抑制劑方案或減少免疫抑制劑并聯合靜注人免疫球蛋白(IVIG)治療。在本研究中，聯合IVIG的方案未觀察到BK病毒進一步進展為BK病毒性腎病，但是由于IVIG價格較高，每療程的費用昂貴，只能在少部分經濟條件較好的病人中應用，由于觀察病例數較少，還需臨床的進一步觀察。

綜上所述，隨著腎移植手術的廣泛開展，以及新型免疫抑制劑的普遍使用，腎移植術后BKV感染發生率還是較高，腎移植術后早期進行BK的篩查，對于預防BK病毒復制和進一步進展尤為重要。此外針對其治療，尋找一種更為有效的治療方案還是今后研究的方向。