某市縣級公立醫院運行效率的Malmquist 指數評價

邱晶青，楊心玫，范志琴，張菊，彭望清

1.中山大學腫瘤防治中心，華南腫瘤學國家重點實驗室，腫瘤醫學協同創新中心，廣東廣州 510060；2.復旦大學公共衛生學院，上海 200032

縣級公立醫院是我國縣域內的醫療衛生中心和農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭，是全面推進公立醫院改革的重要內容。 國務院辦公廳先后發文《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》（國辦發[2012]33 號）《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（國辦發[2015]33 號），正式在全國范圍啟動縣級公立醫院綜合改革[1]。 早在2014年，福建省多縣就已納入縣級公立醫院綜合改革第二批試點[2]，為了確定該政策在某市實施是否取得相應成效，該研究將使用數據包絡分析（data envelopment analysis, DEA）的Malmquist 指數，測算該市17 家縣級公立醫院2012—2017年投入和產出情況，探討綜合改革中存在的問題，為今后縣級公立醫院發的展提供理論依據與發展建議[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為福建省某市17 家縣級公立醫院， 數據資料來源于2012—2017年該市衛生和計劃生育委員會官方網站及相關財務報表資料。 DEA 現已廣泛用于評價醫院效率[4]，其中Malmquist 指數模型主要用于衡量各決策單元不同年度的全要素生產率變化情況[5]，與該研究對象與目的較為吻合。

1.2 指標選擇

遵循評價指標選取原則，共選取2 個投入指標（在崗職工數、總支出）和3 個產出指標（出院人數、門急診人次數、總收入），不超過決策單元數的1/3。

1.3 統計方法

該研究利用Excel 2010 與SPSS 21.0 統計學軟件進行數據錄入與整理，建立面板數據庫；運用DEAP 2.1建立Malmquist 指數模型并測算。

2 結果

2.1 所有醫院投入和產出情況

總體來看，2012—2017年投入指標和產出指標均呈增長趨勢，見表1。 在投入指標方面，在崗職工數年均增長率為4.33%，總支出年均增長率為7.40%；在產出指標方面，出院人數年均增長率為3.83%，門急診人次年均增長率為3.58%，總收入年均增長率為8.09%。

表1 2012—2017年某市17 家縣級公立醫院投入和產出情況

2.2 所有醫院Malmquist 變化指數情況

Malmquist 模型的變化指數大于1 說明本期比上期有所提高，小于1 說明處于下降衰退階段，等于1 說明未發生變化[6]。 表2 中，縱向比較發現：全要素生產率變化指數基本小于1，個別年份略大于1，年均增長率為-0.4%；技術效率變化指數、純技術效率變化指數、規模效率變化指數總體大于1，偶有年份略小于1；技術進步變化指數年均增長率為-1.6%，整體呈波浪式浮動趨勢。橫向比較發現：2012—2013年各變化指數均大于1， 且整體提高幅度較大；2013—2014年技術進步大幅下降；2014—2015年技術進步、技術效率、規模效率均出現了下滑，全要素生產率繼續下降；2015—2016年除純技術效率，其他均有所回暖；2016—2017年受困于技術進步及純技術效率的下降影響，全要素生產率降低。

表2 2012—2017年某市17 家縣級公立醫院Malmquist 指數總體變化情況

2.3 各醫院Malmquist 變化指數和全要素生產率變化指數情況

表3 可見，只有8 家醫院全要素生產率變化指數大于1，所有醫院整體運行效率呈下降趨勢。5 家醫院的技術進步變化指數大于1，且全要素生產率變化指數也大于1，說明醫院運行效率主要由技術水平決定。雖然有3家醫院的技術進步下降，但技術效率和規模效率彌補了欠缺，某市縣級醫院整體運行效率處于增長趨勢。 單獨計算全要素生產率變化指數發現，2012—2017年，指數大于1 的醫院數量此起彼伏，運行效率波動較大。 從運行效率穩定程度來看，僅有4 家醫院高效率運行時間超過80%。

2.4 不同類別醫院Malmquist 變化指數情況

分別計算縣級綜合醫院和縣級中醫院、市級醫院和縣級醫院6年間Malmquist 變化指數情況，見表4。 縣級醫院即使技術效率持續上升，也難以維持由于技術進步持續下降而導致的運營效率減退；因縣級中醫院運營效率下降幅度為1.30%，縣級綜合醫院為0.40%，說明縣級綜合醫院運營效率較優于縣級中醫院。市級公立醫院同樣受到技術進步的影響，但影響程度較小，其運營效率高于縣級公立醫院。

3 討論

3.1 穩定整體運行效率，提升醫院綜合競爭實力

分級診療實施后，縣級醫療資源、醫院資產總額大幅提增，診療技術水平日益提高，醫院規模也不斷擴大，但普遍存在經營狀況不佳、資源閑置浪費等問題[7]。結果顯示，某市縣級公立醫院處于發展過渡階段，發展不夠平穩。再加上2009年開啟了一場前所未有的全面、徹底、持續、創新、聯動的改革，若不及時調整經營管理模式，綜合實力較弱的縣級醫院難以持續而穩定地高效率運行，但危機存在之時往往也是快速發展之機[8]。某市縣級公立醫院已具備一定的發展規模和技術水平，擁有較大的進步空間，可通過不斷優化醫療資源配置，提升診療技術水平，強化經營管理能力，全面提高綜合競爭實力。

3.2 技術效率發展良好且均衡，但仍有提升空間

無論是綜合技術效率還是純技術效率，某市大部分縣級公立醫院處于上升趨勢，表明該市縣級公立醫院發展比較平衡。有研究發現醫院技術效率進步的主要推動力是純技術效率[9]，該研究也得到了相似的結果。從某市縣級公立醫院的規模效率普遍高于純技術效率可以看出，在人才與技術引進改善方面，尤其是服務模式改善、管理能力提升的建設稍滯后于醫院規模的發展[10]。 隨著分級診療的進一步推進，巨大的醫療衛生服務需求同時帶來機遇和挑戰，縣級醫院未來要更重視醫院軟實力的提升與完善，均衡規模、管理、技術等多方發展。

表3 某市17 家縣級公立醫院2012—2017年間Malmquist 指數變化情況

表4 某市17 家縣級公立醫院與4 家市級公立醫院2012—2017年間Malmquist 變化指數情況

3.3 技術水平支撐整體運行效率，須大力推動技術進步

該研究發現某市12/17 的縣級公立醫院表現技術衰退，更有9 家醫院整體運行效率下降，說明診療技術水平止步不前甚至衰退已嚴重影響整體運行效率[11]。 夏昉等[12]發現全國基層醫療機構服務效率的提高主要歸功于技術進步的提升， 而技術進步主要源于醫務人員診療、護理水平的提高，所以相關部分應加大對人才、技術的扶持力度，給予財政和政策傾斜，讓醫院無后顧之憂。但同時還應平衡醫院規模效率與技術效率之間的關系，并充分下放辦醫自主權，允許醫院自主建立健全科學、合理的人才管理辦法，完善人事分配、績效考核等相關制度，打破舊的論資排輩現象，繼而穩定人才隊伍，不斷注入新生力量[13]。

3.4 縣級公立醫院處于規模擴張期，可適當擴大規模

15 家醫院處于規模效率遞增的階段，提示某市縣級公立醫院基本尚未達到規模收益峰值。 在當前“強基層”的醫改大環境中，基層醫院規模大小決定了當地醫療服務的供給能力，未來可從人、財、物三方面進行投入，按需擴大醫院規模，提高規模產出效率[14]。 然而，研究發現剩下的2 家規模效率遞減的醫院有1 家整體運行效率遞增，該醫院2013年開始整體運行效率、技術效率下降，調查發現該醫院近年來經歷了合并、內部調整等變動，提示醫院健康運行、良好發展離不開醫院內部的穩定性。

3.5 各醫院運行效率存在波動，加強交流實現合作共贏

6年間17 家縣級公立醫院的整體運行效率經歷了較大的波動，這一結果從某種程度上反映了穩定性對醫院發展的重要作用。 縱觀10年醫改歷程，從“藥品零加成”到“三保合一”，多項政策雖然帶來了許多外部風險，但也帶來了黃金發展時期。某市縣級綜合醫院和縣級中醫院各指標數據基本相似，與某市大力扶持中醫藥事業有關[15]。 最后，縣級醫院與市級醫院的差距主要體現在技術進步方面，應加強市級與縣級醫院的協作交流，發揮市級醫院帶頭作用，借助信息化手段搭建遠程醫療平臺，建設以專家為核心的技術支撐團隊，積極促進優質醫療資源流動與共享，實現醫療服務水平均質化發展。