2015—2018年四川省衛(wèi)生資源配置及公平性分析

李倩，郭蕾

四川省腫瘤醫(yī)院院長辦公室，四川成都 610041

該文從人口和地理兩個維度運用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)對四川省2015—2018年衛(wèi)生資源配置公平性進行分析評價，了解四川省衛(wèi)生資源的分布情況，提出進一步改善四川省衛(wèi)生資源配置的對策和建議。新醫(yī)改以來，政府不斷增加投入，力在向城鄉(xiāng)居民提供均等化公共衛(wèi)生服務。 2016年，國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，為更好保障人民健康做出了制度性安排。四川省是西部地區(qū)的重要樞紐，是創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療中心的重要大省，2016年，四川省衛(wèi)生健康委印發(fā)的《四川省“十三五”衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實施方案》中明確提出調(diào)整公共服務資源供給，促進公共服務資源合理配置，引導醫(yī)療資源跨區(qū)域合理流動和優(yōu)化配置，全面提升基本公共衛(wèi)生服務體系建設和服務水平。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)主要來源于四川省衛(wèi)生健康委員會編制的2015—2018年《四川省衛(wèi)生健康年鑒》，2015—2018年《四川省衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。 根據(jù)2017年四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒中四川省特色地區(qū)分類一覽表，將四川省按照經(jīng)濟區(qū)分類劃分為5 大經(jīng)濟地區(qū)：成都經(jīng)濟區(qū)、川南經(jīng)濟區(qū)、川東北經(jīng)濟區(qū)、攀西經(jīng)濟區(qū)、川西北生態(tài)經(jīng)濟區(qū)。

1.2 方法

通過計算基尼系數(shù)，從人口分布、地理分布兩個維度分析四川省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性。基尼系數(shù)的取值范圍0～1，基尼系數(shù)＜0.2 時表示資源分配“絕對平均”，當基尼系數(shù)在0.2～0.3 之間表示資源配置比較平均，當基尼系數(shù)在0.3～0.4 之間表示資源配置相對合理，當基尼系數(shù)在0.4～0.5 之間表示資源配置較為不合理，當基尼系數(shù)＞0.5 表示資源配置極不合理， 基尼系數(shù)取值越小，表明公平性越好[1-3]。

經(jīng)濟學家泰爾指出用泰爾指數(shù)衡量公平性，泰爾系數(shù)數(shù)值越小，說明資源分配公平性越好[4]。泰爾系數(shù)具有可分解性，可以將總體差異分為區(qū)域的組內(nèi)差異和組間差異[5-6]，表明資源分配不均衡的主要來源。 公式如下：

公式中Pi為各經(jīng)濟區(qū)的人口數(shù)占所有人口數(shù)的比重；Yi為各經(jīng)濟區(qū)所擁有的資源數(shù)占資源總數(shù)的比重，n代表經(jīng)濟區(qū)總數(shù)。

泰爾指數(shù)的分解公式如下：

公式中Pg為各經(jīng)濟區(qū)人口總數(shù)占所有人口數(shù)的比重，Tg為各經(jīng)濟區(qū)的泰爾指數(shù)；k 代表經(jīng)濟區(qū)的個數(shù)。 Pg為各經(jīng)濟區(qū)人口總數(shù)占所有人口數(shù)的比重，Tg為各經(jīng)濟區(qū)的泰爾指數(shù)；Yg為各經(jīng)濟區(qū)資源總數(shù)占全部資源總數(shù)的比重。

組內(nèi)差異和組間差異對泰爾系數(shù)貢獻率為：

組內(nèi)差異貢獻率=T組內(nèi)/T

組間差異貢獻率=T組間/T

1.3 統(tǒng)計方法

基尼系數(shù)用Excel 2010 計算得出，泰爾系數(shù)由SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件計算得出，分析指標包括實有床位數(shù)，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，注冊護士數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 四川省資源配置情況

2015—2018年四川省衛(wèi)生醫(yī)療資源整體呈上升趨勢（表1），全省實有床位數(shù)由2015年的488719張增加至2018年的598842 張，年均增長率為7%；衛(wèi)生技術(shù)人員由2015年的472816 人增加至2018年的563086人，年均增長率為6%；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)由2015年182211 人增加至2018年的205610 人，年均增長率為4%；注冊護士人員數(shù)由2015年190643 人增加至2018年的247322 人，年均增長率為9%。

表1 2015—2018年四川省衛(wèi)生資源配置

四川省每千口人醫(yī)療資源配置變化情況和每平方公里衛(wèi)生資源配置變化情況見表2。 每千人口床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)均保持線性增長，其中床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)增速較快。每平方公里衛(wèi)生資源也同步增長。

表2 2015—2018年四川省每千口人和每平方公里衛(wèi)生資源配置

2.2 公平性分析

2.2.1 基于基尼系數(shù)的結(jié)果分析 2015—2018年四川省衛(wèi)生資源按人口分布基尼系數(shù)均＜0.2 且波動較小，實有床位基尼系數(shù)逐年遞減，公平性最好。 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師基尼系數(shù)＜0.2，公平性較好，但呈逐年遞增趨勢，需謹慎關注。 按照地理分布的基尼系數(shù)均＞0.5，表示資源配置公平性較差，其中衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師基尼系數(shù)逐年遞增，資源分布不均衡擴大；其次實有床位數(shù)基尼系數(shù)呈波動趨勢， 注冊護士基尼系數(shù)在2017年、2018年呈下降趨勢。 見表3。

表3 2015—2018年衛(wèi)生資源按人口分布和地理面積分布的基尼系數(shù)

2.2.2 泰爾系數(shù)的結(jié)果分析 2015—2018年按人口分布的泰爾指數(shù)見表4，各項衛(wèi)生資源泰爾指數(shù)較低，表明各類衛(wèi)生資源的配置較為公平。注冊護士的泰爾指數(shù)最大，床位數(shù)的泰爾指數(shù)最小。衛(wèi)生技術(shù)人員的組間公平性優(yōu)于組內(nèi)公平性。注冊護士的組間公平性優(yōu)于組內(nèi)公平性。 執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的組內(nèi)公平性差異增大，組間公平性差異在縮小。 從地理緯度的泰爾指數(shù)由表5 所示，注冊護士總泰爾指數(shù)最高，表明該資源公平性最差。 衛(wèi)生技術(shù)人員和執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師泰爾指數(shù)在逐年增加，表明資源不均衡在加劇。且所有衛(wèi)生資源的組內(nèi)泰爾系數(shù)均大于組間泰爾系數(shù)，表明組內(nèi)資源的公平性差距較大。

表4 2015—2018年四川衛(wèi)生資源按人口分布的泰爾指數(shù)分解

表5 2015—2018年四川按地理分布的泰爾指數(shù)分解

表6 2018年四川省衛(wèi)生資源按人口、地理分布的泰爾指數(shù)

2018年，5 大經(jīng)濟區(qū)之間以人口分布的泰爾系數(shù)均小于按地理分布的泰爾系數(shù)，以人口維度的資源配置相對公平，川南地區(qū)各類資源泰爾指數(shù)最低，表明資源配置公平性最優(yōu)；攀西地區(qū)各類資源泰爾指數(shù)最高，表明資源配置公平性較差。按人口維度的資源配置公平性優(yōu)于按地理維度的資源配置。 見表6。

2.2.3 泰爾指數(shù)貢獻率分析 2015—2018年從人口維度的泰爾指數(shù)貢獻率來看（表7），衛(wèi)生技術(shù)人才和注冊護士的組內(nèi)貢獻率均小于組間貢獻率，表明資源差異主要來源于區(qū)域之間。 職業(yè)（助理）醫(yī)師在2016年之后組間貢獻率大于組內(nèi)貢獻率，說明2016年后資源差異主要來源于區(qū)域之間，區(qū)域內(nèi)的公平性差異在逐漸縮小。 從地里維度的泰爾指數(shù)貢獻率來看（表8），各項衛(wèi)生資源的組間貢獻率均大于組內(nèi)貢獻率，且組間貢獻率>70%，表明該維度上衛(wèi)生資源的公平性差異主要來源于區(qū)域之間資源分配的不均衡。

表7 按人口緯度衛(wèi)生資源泰爾系數(shù)貢獻率（%）

表8 按地理緯度衛(wèi)生資源泰爾系數(shù)貢獻率（%）

3 討論

3.1 衛(wèi)生資源投入增加，但總量還不足

該文從人口和地理緯度分析四川省2015—2018年衛(wèi)生資源配置情況，全省各項衛(wèi)生資源總量均呈上升趨勢，截至2018年底，注冊護士人數(shù)達到247322 人，該項資源年均增長率為9%，在所有資源中增幅最顯著。2018年，四川省每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)為2.47，對標我國每千人口醫(yī)師數(shù)為2.59 人還存在一定差距。 以人口維度的基尼系數(shù)分析中，各類衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)均<0.2，衛(wèi)生資源配置公平性較高，但執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師基尼系數(shù)出現(xiàn)上升趨勢，表明不公平性在緩慢增加，需關注執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的配置。實有床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護士基尼系數(shù)持續(xù)遞減，表明資源配置在不斷優(yōu)化，但還需要進一步提升配置效率。 醫(yī)療改革中，我國出現(xiàn)了大量公立醫(yī)院衛(wèi)生醫(yī)療資源整合的現(xiàn)象[7]，公共衛(wèi)生服務均等化思想滲透到新醫(yī)改目標中[8]。 在“十三五”期間，政府部門對衛(wèi)生醫(yī)療資源加大了投入力度，四川省整體衛(wèi)生資源在不斷擴充。衛(wèi)生資源作為公共服務中重要組成部分，資源的均衡配置對滿足公眾對醫(yī)療服務需求獲得感具有重要意義[9]。

3.2 衛(wèi)生資源公平性差異主要來源于區(qū)域間

基于人口維度的衛(wèi)生資源中床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、注冊護士泰爾系數(shù)逐年遞減，說明這3 項衛(wèi)生資源的差異性在不斷縮減，公平性顯著增加。其中，衛(wèi)生技術(shù)人員和注冊護士的不公平性主要來源于區(qū)域間的差異。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師泰爾系數(shù)處于波動并緩慢上升，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的不公平性緩慢增加。按人口維度的衛(wèi)生資源配置組間貢獻率均>70%，說明資源的公平性差異主要來源于區(qū)域之間。近年來，隨著城市化進程的快速發(fā)展，城市規(guī)模不斷擴張，城市社會、經(jīng)濟、技術(shù)發(fā)展革新，城市“三甲”醫(yī)院的資源“虹吸效應”客觀存在，“三甲醫(yī)院比重”對“城鄉(xiāng)醫(yī)生人力資源非均衡配置程度”擁有顯著的正向影響[10]，大量優(yōu)質(zhì)資源集中涌入城市，區(qū)域間差距加劇。

3.3 衛(wèi)生資源按人口配置的公平性優(yōu)于按地理面積配置的公平性

衛(wèi)生資源的公平性配置能促進衛(wèi)生醫(yī)療資源的高效利用，保障公眾能享受平等的衛(wèi)生醫(yī)療服務。 根據(jù)基尼系數(shù)顯示，2015—2018年各項衛(wèi)生資源配置的公平性總體呈上升趨勢，主要原因為政府部門、各級衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)、各類醫(yī)療主體加大了對衛(wèi)生資源的投入，促進衛(wèi)生資源均衡配置。按人口配置的各項衛(wèi)生資源發(fā)展趨勢較好，處于公平配置態(tài)勢。 按地理面積配置的各項衛(wèi)生資源基尼系數(shù)處于警戒線且這種狀態(tài)將一直持續(xù)。主要原因其一是我國衛(wèi)生資源配置標準按每千口人配置，較少考慮到按地理面積配置[11]。 其二是四川省幅員遼闊，成都經(jīng)濟區(qū)為平原外，川南、攀西、川東北、川西北地區(qū)以山地為主，地貌特殊，導致按地理維度的衛(wèi)生資源配置相對不足。

4 建議

4.1 提升和完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”建設

隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的不斷發(fā)展，借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、區(qū)塊鏈技術(shù)、數(shù)據(jù)算法等信息處理技術(shù)在醫(yī)療領域的運用，政府部門宏觀把控醫(yī)療衛(wèi)生資源全方位布局，精準捕捉薄弱環(huán)節(jié)，定制化資源投入，提升資源配置公平性和利用率。不斷完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”體系建設，其一是醫(yī)療機構(gòu)通過加快互聯(lián)網(wǎng)搭建，實現(xiàn)線上預約、線上問診、線上付費等系列功能，縮短患者的就醫(yī)流程，提高診療效率，但是偏遠地區(qū)和基層醫(yī)療機構(gòu)的硬件設施短缺，需要政府部門及相關機構(gòu)加強硬件設施配置。 其二是通過互聯(lián)互通建立信息共享平臺，實現(xiàn)遠程醫(yī)療，雙向轉(zhuǎn)診，促進診療業(yè)務高效協(xié)同，推進分級診療與精準醫(yī)療并行，擴大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，注重醫(yī)療服務和高層次衛(wèi)生人才輻射范圍[12]，從而改善衛(wèi)生資源的不公平性，縮小區(qū)域間資源配置差異。

4.2 創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療和跨區(qū)域聯(lián)動機制

區(qū)域內(nèi)立足區(qū)域醫(yī)療發(fā)展特點，以區(qū)域醫(yī)療中心帶動區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，推動區(qū)域醫(yī)療中心和醫(yī)療集團建設，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源整合。 同時發(fā)揮中心城市醫(yī)療機構(gòu)作用，帶領縣市級醫(yī)院提檔升級，將前沿醫(yī)學理念、醫(yī)療技術(shù)向基層醫(yī)療機構(gòu)輸送，鼓勵優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源下沉[13]。 其次，區(qū)域發(fā)展不平衡的現(xiàn)狀尚未根本改變，五大區(qū)域發(fā)展差距仍在加大，通過技術(shù)、人員、資金等的雙向流動，縮小地區(qū)間的差距[14]，實現(xiàn)區(qū)域間資源的橫向流動，發(fā)揮醫(yī)療服務價值“1+1>2”，著力破除虹吸效應。再者，推動社會力量介入醫(yī)療服務領域，擴大公共衛(wèi)生資源總量，加強公共衛(wèi)生資源供給，改善資源的不公平配給。

4.3 建立完善的人才政策

衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應盡快建立完善的人才聘任、人才培養(yǎng)機制和績效考核機制，建立人才共享機制[15]，特別是基層的衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，政府要給予充分的政策扶持。 例如通過推動院校合作，對偏遠地區(qū)和基層衛(wèi)生實行定向培育計劃，同時利用“線上培訓、線下傳幫帶”模式全方位提升基層醫(yī)生服務能力。其次基層單位要加大人才引進宣傳力度，制定符合實際的人才引進計劃，將人才留在基層、服務基層。再者立足于完善的人才培養(yǎng)機制，放寬績效考核標準，從根本上提升基層衛(wèi)生人才的福利待遇，從而改善衛(wèi)生人力資源配置不公平性，縮小區(qū)域之間差異化。