SOP 結(jié)合HFMEA 在提高醫(yī)患溝通效率方面的效果分析

才華，馮莉，阿日貢高娃，王育民，包長軍，郭殊焱，陳曉梅

內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010

醫(yī)療安全（不良）事件（以下簡稱“不良事件”）是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[1-2]。不良事件是醫(yī)院管理的重要方法之一，可以通過上報、收集不良事件來發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理過程中存在的管理漏洞，并進行相應(yīng)整改，從而提高醫(yī)院管理水平，保證患者安全[3]。該文以醫(yī)療類不良事件作為切入點，發(fā)現(xiàn)其中很大一部分與醫(yī)患溝通不暢有關(guān)。 醫(yī)患溝通是醫(yī)療診療過程中非常重要的環(huán)節(jié)，據(jù)不完全統(tǒng)計， 約有80%的醫(yī)療糾紛來源于信息不對稱， 同時部分醫(yī)務(wù)人員在溝通過程中缺乏良好的技巧，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)[4-5]，而由于醫(yī)患溝通不暢等非技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)所導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛高達70%[6]。 該研究擬利用SOP 結(jié)合HFMEA 的管理學(xué)方法，提高醫(yī)患溝通效率，降低因醫(yī)患溝通不暢產(chǎn)生的不良事件發(fā)生率。 現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

研究對象分為對照組與研究組。

對照組：2018年醫(yī)院共上報不良事件237 例，其中發(fā)生醫(yī)療類不良事件42 例，占比17.7%，醫(yī)患溝通導(dǎo)致的醫(yī)療類不良事件15 例，占醫(yī)療類不良事件的35.7%。

研究組為2019年發(fā)生的所有醫(yī)療類不良事件，通過SOP 結(jié)合HFMEA 的方法對醫(yī)患溝通流程進行優(yōu)化，以此來提高醫(yī)患溝通效率，降低因醫(yī)患溝通問題導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率。

2 方法

對現(xiàn)有醫(yī)患溝通SOP 進行HFMEA 分析，F(xiàn)MEA（failure mode and effect analysis）是一種前瞻性的預(yù)防失效的結(jié)構(gòu)性系統(tǒng)分析方法，分析各流程或子系統(tǒng)中應(yīng)有的功能與要求，逐步發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)、過程、設(shè)備、物料、訊息及人所造成的潛在失效模式及可能的影響結(jié)果[7-8]。 利用FMEA 找出其中的失效關(guān)鍵點，并加以修正，對修正后SOP 進行驗證，研究其在提高醫(yī)患溝通效率方面的效果。

2.1 組成實施小組

該小組負責(zé)HFMEA 分析，同時負責(zé)修正后SOP 的建立。小組共9 人，其中高級職稱5 人，中級職稱2 人，初級職稱2 人；管理人員3 人，臨床醫(yī)務(wù)人員6 人。小組內(nèi)人員全部經(jīng)過SOP 及HFMEA 的培訓(xùn)，能夠熟練掌握上述管理學(xué)工具，同時，團隊推選一位具備領(lǐng)導(dǎo)能力、溝通能力強、思維縝密的人員為組長。

2．2 現(xiàn)有醫(yī)患溝通流程并對其進行分析

現(xiàn)有醫(yī)患溝通SOP 的流程圖操作步驟比較簡單，步驟間有脫節(jié)現(xiàn)象，可操作性不強。實施小組通過查閱相關(guān)資料，訪談醫(yī)生及患者，分析現(xiàn)有醫(yī)患溝通的SOP，從而找出醫(yī)患溝通過程中的高風(fēng)險環(huán)節(jié)。

2.3 風(fēng)險評估

2.3.1 風(fēng)險評估表的發(fā)放與回收 根據(jù)現(xiàn)有流程，找出其中的失效關(guān)鍵點制作風(fēng)險評估表，失效關(guān)鍵點主要為醫(yī)務(wù)人員對患者的告知流程及患者的理解程度。評估表由固定人員發(fā)放，并進行統(tǒng)一解釋，保證填表人對風(fēng)險評估表有相對一致的理解。共發(fā)放評估表15 份，收回評估表15 份，所有評估表填寫有效。

2.3.2 計算風(fēng)險失效模式的RPN 值 醫(yī)患溝通流程失效模式風(fēng)險管理評估表中針對每項流程按照HFMEA 中O、D、S 3 個維度進行評分，O（Occurrence）為失效模式發(fā)生的可能性，D（Detection）為失效模式被發(fā)現(xiàn)的可能性，S（Severity）為失效模式所產(chǎn)生的嚴(yán)重度，三個維度取值范圍為（1-10），計算公式為RPN=O×D×S。 RPN 值越高表明導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢的風(fēng)險越高，需要進行干預(yù)（見表1）。

表1 醫(yī)患溝通流程風(fēng)險管理失效模式RPN 值

2.3.3 失效模式原因分析及對策制定 通過RPN 值計算，最終確定150 分以上的為失效模式[9]，對上述失效模式利用頭腦風(fēng)暴法，繪制魚骨圖，找出失效原因，并針對失效原因提出整改對策（見表2）。

表2 醫(yī)患溝通流程失效模式根因分析及整改對策匯總

2.4 具體實施

通過分析，要提高醫(yī)患溝通效率須從以下幾個方面進行改進，一是要加強培訓(xùn)，培訓(xùn)醫(yī)生的溝通技巧，培養(yǎng)醫(yī)生換位思考的習(xí)慣，從而提高患者的信任度和接受度[10]；二是要通過重新梳理醫(yī)患溝通SOP，進一步完善SOP 內(nèi)容，制定規(guī)范的語言溝通模板及病情交代內(nèi)容清單，以期實現(xiàn)醫(yī)生病情溝通模式的同質(zhì)化，而且不遺漏重點內(nèi)容；三是修訂病情評估表，防止評估漏項。其中，重中之重是重新修訂醫(yī)患溝通SOP。

2.4.1 完善SOP 中的流程圖 首先，為了保證溝通效果，增加入院后對患者社會背景了解的步驟，從而根據(jù)患者的個人情況選擇更加合適的溝通方法；其次，在管床醫(yī)生溝通效果不理想的情況下，增加了管床醫(yī)生向上級醫(yī)師介紹患者情況的環(huán)節(jié)，節(jié)約上級醫(yī)生時間，并能保證上級醫(yī)生全面了解患者情況，同時要求上級醫(yī)生查閱患者病歷，從專業(yè)角度上給予更加科學(xué)合理的解釋，另外要求上級醫(yī)生在接到通知后30 min 內(nèi)進行告知， 如確因有事無法完成，需要聯(lián)系其他同級別醫(yī)師代為完成醫(yī)患溝通；最后，還在SOP 流程的結(jié)尾根據(jù)患者不同結(jié)局給出不同的處理辦法， 確保SOP 的完整性。 改良后的SOP 流程圖見圖1。

圖1 改良后醫(yī)患溝通流程圖

2.4.2 制作溝通內(nèi)容表單 增加了溝通內(nèi)容表單，分為入院時溝通內(nèi)容表單和病情變化時溝通內(nèi)容表單。表單包括入院醫(yī)患溝通表單及病情變化溝通表單兩種，首先明確醫(yī)患溝通時醫(yī)務(wù)人員的表達方式，然后根據(jù)臨床思維列出需要溝通的內(nèi)容，如患者基本情況、專科檢查情況、輔助檢查情況、初步診斷、下一步診療計劃，如果病情發(fā)生變化那么溝通的重點為變化的主要內(nèi)容及下一步診療建議。 增加溝通內(nèi)容表單：①為了規(guī)范醫(yī)生的溝通語言，增加親切度，提高患者的接受度；②為了提醒醫(yī)生溝通內(nèi)容，避免漏項；③為了實現(xiàn)溝通項目的同質(zhì)化，即不同的醫(yī)生進行溝通，都是從表單上的幾大項目入手，再根據(jù)患者的病情予以個性化的解釋，這樣能夠讓患者感受到醫(yī)院管理的科學(xué)化，科室管理的規(guī)范化及醫(yī)生診療的職業(yè)化，從而提高患者的信任度、滿意度，取得患者的積極配合。

2.4.3 對SOP 流程圖及溝通表單進行培訓(xùn)與考核 為了保證臨床一線醫(yī)生深入理解改良后的SOP 及溝通表單，并能順利運用于臨床工作中，實施小組成員逐個科室進行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后采取試卷及口頭考核的方式進行多輪考核，并對患者進行隨訪，追蹤溝通效果。

3 結(jié)果

通過以上措施的實施，運用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。該院2018年1—12月醫(yī)療類不良事件共42 例，其中因醫(yī)患溝通問題產(chǎn)生的不良事件有15 例，占35.7%。2019年全年醫(yī)療類不良事件共40 例，其中與溝通不暢有關(guān)的不良事件5 例，占12.5%，較2018年有明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.987，P=0.014＜0.05）。

4 結(jié)論

近年來，醫(yī)療安全（不良）事件已成為世界性問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）資料顯示，住院患者中3.7%～16.6%曾經(jīng)發(fā)生過醫(yī)療不良事件，其中35.0%～50.0%的不良事件被認為可通過系統(tǒng)的介入加以避免[11]。 SOP（standard operating procedure），即標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程，是將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟、操作要求、操作目的以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常工作[12-13]。 通過SOP 可以讓不同學(xué)歷、不同工作經(jīng)驗、不同工作年限的工作人員在進行同一操作時實現(xiàn)同質(zhì)化，保證操作的規(guī)范與有效[14]。 馬翔宇等[15]，郭迎[16]也將標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程運用于手術(shù)操作或手術(shù)室管理中，證明SOP 在規(guī)范人員操作方面發(fā)揮著很好的作用。

醫(yī)患溝通貫穿于患者就診的全過程，在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》，以及近期出臺的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中均有明確規(guī)定，針對患者的病情、風(fēng)險、治療結(jié)局，甚至費用等進行必要的告知是醫(yī)務(wù)人員必須履行的一項義務(wù)，同時，通過查閱文獻可知，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療類不良事件或醫(yī)療糾紛的發(fā)生70%～80%與醫(yī)患溝通不暢有關(guān)， 故而規(guī)范醫(yī)患溝通對于保證患者安全，規(guī)范醫(yī)院管理有著重大意義。 作者通過分析醫(yī)院2018年的所有醫(yī)療不良事件發(fā)現(xiàn)其中35.7%的事件與醫(yī)患溝通不暢有關(guān)，而醫(yī)患溝通不暢究其根本原因還是與醫(yī)院的制度、規(guī)定、流程等系統(tǒng)問題有關(guān)。 所以，作者將SOP 運用于醫(yī)患溝通，同時利用HFMEA 對SOP 進行失效模式分析，發(fā)現(xiàn)運行中的SOP存在的幾個失效模式，包括醫(yī)務(wù)人員溝通內(nèi)容不全面、溝通效果不佳、上級醫(yī)師無法進行及時溝通，并對失效模式進行原因分析，針對失效原因制定整改措施，最終通過重新修訂SOP，尤其是其中的醫(yī)患溝通流程圖及操作步驟，并增加溝通表單，使得醫(yī)患溝通流程更加完善、更加科學(xué)，同時進行培訓(xùn)與考核。經(jīng)過一年的實際操作，取得很好的效果。

綜上所述，現(xiàn)代醫(yī)院管理是先進的醫(yī)院管理，醫(yī)療安全（不良）事件是進行醫(yī)院管理的重要手段之一，通過收集上報不良事件，能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的漏洞，再利用先進的管理學(xué)工具，如SOP、HFMEA 等，對醫(yī)院管理過程中可能出現(xiàn)的或已經(jīng)出現(xiàn)的問題進行分析與整改，能夠起到事半功倍的作用。