思維導(dǎo)圖在老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育中的應(yīng)用

盧志琴，戴琳峰，張 潔，劉瑾瑾，朱偉偉

（上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院，上海 200070）

全髖關(guān)節(jié)置換（total hip replacement，THR）是治療股骨頸骨折、 骨性關(guān)節(jié)炎及股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)病變的安全、有效的手段［1-2］。然而隨著加速康復(fù)外科理念的推廣以及醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率的提高，患者的平均住院時(shí)間明顯縮短［3-4］，加之全髖關(guān)節(jié)置換多見于中老年患者，其認(rèn)知及學(xué)習(xí)能力相對較差，患者在短時(shí)間內(nèi)很難掌握足夠的居家康復(fù)和護(hù)理知識(shí)。因此，如何提高患者出院準(zhǔn)備度、 保證患者居家康復(fù)鍛煉的持續(xù)性和有效性、 降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率是現(xiàn)階段迫切需要研究和探討的問題。出院準(zhǔn)備度是對患者離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)后是否具備康復(fù)和復(fù)健能力的評價(jià)，是對患者出院后過渡期是否安全的一種預(yù)測，也是患者對是否準(zhǔn)備好出院的一種自我感知［5］。患者出院準(zhǔn)備度越高，應(yīng)對出院后健康問題的能力越強(qiáng)，再入院風(fēng)險(xiǎn)越低［6］。有研究顯示，患者住院期間的健康教育越全面，患者的出院準(zhǔn)備度越高［7］。思維導(dǎo)圖又稱“思維地圖”“心智圖”，是一種將信息通過圖片、 符號(hào)等匯成圖文形狀的高效組織性思維工具，由英國“記憶之父”托尼·巴贊提出，其通過圖文并茂的形式將枯燥的文字信息簡化為具有高度邏輯性的圖形，條理清晰、重點(diǎn)突出、簡單實(shí)用，有利于患者理解和記憶［8］。本研究將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育，以期提升患者出院準(zhǔn)備度，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者健康結(jié)局，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2018 年1 月至2019 年6 月在上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院骨科行髖關(guān)節(jié)置換的患者80 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 周歲；②在我院行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換；③認(rèn)知功能和語言溝通能力正常；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肺、腦血管等重要臟器慢性嚴(yán)重病變；②合并其他關(guān)節(jié)損害或骨折；③有明顯記憶損害和聽力障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，兩組各40 例。對照組患者男性18 例、女性 22 例，平均年齡（70.20±7.46）歲；觀察組患者男性 15 例、女性 25 例，平均年齡（67.70±8.17）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理批號(hào)：ZBLL2014060505。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組采用常規(guī)健康教育，主要包括病區(qū)環(huán)境介紹、床位醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士介紹、疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)講解、康復(fù)指導(dǎo)及出院指導(dǎo)等，患者出院后電話隨訪1 次，以了解患者居家康復(fù)情況并給予針對性地指導(dǎo)，并告知其出院3 個(gè)月后進(jìn)行門診隨訪。觀察組采用思維導(dǎo)圖對患者進(jìn)行健康教育，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2.1.1 成立思維導(dǎo)圖管理小組在護(hù)士長的組織下成立思維導(dǎo)圖管理小組。小組成員由科室經(jīng)驗(yàn)豐富的2 名主管護(hù)師和2 名主治醫(yī)師組成，主要負(fù)責(zé)制訂老年全髖關(guān)節(jié)置換患者的健康教育方案、 審定健康教育內(nèi)容、設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖并組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核。

1.2.1.2 制作健康教育思維導(dǎo)圖小組成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，甄選全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期健康教育要點(diǎn)，結(jié)合臨床護(hù)理工作中各環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)的問題以及現(xiàn)有健康教育方式的不足，運(yùn)用Mind Mapper 16 軟件繪制全髖關(guān)節(jié)置換健康教育思維導(dǎo)圖。小組成員遵循語言精練、邏輯清晰、 圖文并茂的原則對思維導(dǎo)圖各條目內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)修改，確定最終版思維導(dǎo)圖。最終確定的思維導(dǎo)圖以中心關(guān)鍵詞“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”發(fā)散出1 級(jí)分支，分別為知識(shí)宣教、心理疏導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、院外自護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防，每個(gè)1 級(jí)分支再發(fā)散出2 級(jí)分支并繼續(xù)細(xì)化至3 級(jí)分支，見圖1（掃描文末二維碼可了解“全髖關(guān)節(jié)置換健康教育思維導(dǎo)圖”的更多圖文信息）。

1.2.1.3 思維導(dǎo)圖應(yīng)用培訓(xùn)思維導(dǎo)圖管理小組成員對科室其他責(zé)任護(hù)士進(jìn)行思維導(dǎo)圖使用培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括思維導(dǎo)圖形成背景、作用、實(shí)施方法及關(guān)鍵注意事項(xiàng)。以全髖關(guān)節(jié)置換治療、護(hù)理醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，結(jié)合科室現(xiàn)有健康教育模式，重點(diǎn)講解全髖關(guān)節(jié)置換健康教育思維導(dǎo)圖的使用，并進(jìn)行操作演示，以保證責(zé)任護(hù)士對思維導(dǎo)圖應(yīng)用的一致性。共培訓(xùn)4 次，每次2 學(xué)時(shí)，并由小組成員組織考核，合格標(biāo)準(zhǔn)為會(huì)用、會(huì)制、熟知、熟練掌握思維導(dǎo)圖。

1.2.1.4 思維導(dǎo)圖干預(yù)患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行綜合評估，包括患者心理狀況；主要照護(hù)者情況；患者及其主要照顧者對疾病護(hù)理相關(guān)知識(shí)、技能的掌握情況；需要哪些輔助性醫(yī)療設(shè)備，如坐便器、拐杖、輪椅等。責(zé)任護(hù)士通過評估獲得或預(yù)見患者的照護(hù)需求，根據(jù)思維導(dǎo)圖的邏輯順序，從主要到次要，從上往下依次講授相關(guān)知識(shí)，將思維導(dǎo)圖的使用貫穿于患者整個(gè)治療周期，并將思維導(dǎo)圖用A4 紙打印并塑封發(fā)放給患者，方便患者及其家屬參照學(xué)習(xí)。護(hù)士長定期組織責(zé)任護(hù)士進(jìn)行回顧性總結(jié)和分析，不斷發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化健康教育內(nèi)容和方式。此外，患者出院后，責(zé)任護(hù)士借助微信、 電話等了解患者思維導(dǎo)圖使用情況和康復(fù)鍛煉情況，并為其提供針對性的健康指導(dǎo)。

圖1 全髖關(guān)節(jié)置換健康教育思維導(dǎo)圖

1.2.2 觀察指標(biāo)及評估工具

1.2.2.1 出院準(zhǔn)備度采用出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS）對患者出院準(zhǔn)備度進(jìn)行調(diào)查。該量表由我國臺(tái)灣學(xué)者于2014 年翻譯并修訂，量表共12 個(gè)條目，包含3 個(gè)維度：個(gè)人狀況（3個(gè)條目）、 適應(yīng)能力（5 個(gè)條目）及預(yù)期性支持（4 個(gè)條目）［9］。量表采用 Likert 10 級(jí)評分法，0 分表示“完全沒有準(zhǔn)備好”，10 分表示 “完全準(zhǔn)備好”，總分為 0～120分，總得分越高說明患者出院準(zhǔn)備度越高，健康教育效果越好。該量表的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.88，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)為 0.80～1.00［9］。責(zé)任護(hù)士于患者出院時(shí)對其出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評估。

1.2.2.2 髖關(guān)節(jié)功能采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分［10］評估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分主要從疼痛程度、行走步態(tài)、日常活動(dòng)能力、可行走距離、是否使用行走輔助器、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、術(shù)后畸形7 個(gè)方面進(jìn)行評估，總分100 分，總得分越高說明患者髖關(guān)節(jié)功能越好。根據(jù)患者得分情況將其髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分為優(yōu)、良、中、差4 個(gè)等級(jí)，總分≥91 分為優(yōu)，81～90 分為良，71～80 分為中，≤70 分為差。責(zé)任護(hù)士于患者入院、 出院1 個(gè)月及出院3 個(gè)月時(shí)對其髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。

1.2.2.3 日常生活活動(dòng)能力采用日常生活活動(dòng)能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）［11］評估患者日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)情況。ADL 包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗浴、大便控制、小便控制、如廁、床上移動(dòng)、平地行走、上下樓梯10 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，總得分越高說明患者生活獨(dú)立性越強(qiáng)。責(zé)任護(hù)士分別于患者入院、出院1 個(gè)月及3 個(gè)月時(shí)對其生活活動(dòng)能力進(jìn)行評估。

1.2.2.4 住院時(shí)間、 并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率責(zé)任護(hù)士于患者出院時(shí)統(tǒng)計(jì)并記錄其住院總天數(shù)，并收集患者出院后3 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況及因髖關(guān)節(jié)置換而導(dǎo)致的再入院情況。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥患者人數(shù)÷該組患者總?cè)藬?shù)×100%。再入院率=再入院患者人數(shù)÷該組患者總?cè)藬?shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院準(zhǔn)備度比較出院時(shí)，觀察組患者出院準(zhǔn)備度量表總得分為（97.41±6.67）分，對照組患者總得分為 （87.24±5.12），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者出院準(zhǔn)備度量表總分及各維度得分比較，見表2。

表2 兩組患者出院準(zhǔn)備度量表總分及各維度得分比較（分，±s）

表2 兩組患者出院準(zhǔn)備度量表總分及各維度得分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 個(gè)人狀況 適應(yīng)能力 預(yù)期性支持 總分觀察組 40 24.70±5.17 38.81±5.17 33.87±7.17 97.41±6.67對照組 40 21.20±5.46 35.79±3.87 30.17±6.17 87.24±5.12 t 值 2.175 2.204 2.301 3.615 P 值 0.025 0.035 0.031 0.001

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活活動(dòng)能力評分比較入院時(shí)，兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分、ADL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院1 個(gè)月、出院3 個(gè)月時(shí)觀察組患者Harris 評分、ADL 評分均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.3 兩組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率比較觀察組患者平均住院時(shí)間為（7.78±1.21） d，對照組患者平均住院時(shí)間為（10.25±2.35） d，兩組比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.789，P＜0.001）。出院后 3 個(gè)月內(nèi)，觀察組有4 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染1 例、關(guān)節(jié)脫位1 例、深靜脈血栓2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；對照組有8 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染2 例、關(guān)節(jié)脫位3 例、深靜脈血栓3 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.507，P=0.034）。觀察組有1 例患者因切口感染再次入院治療，再入院率為2.50%；對照組有3 例患者再次入院治療，其中2 例深靜脈血栓、1 例關(guān)節(jié)脫位，再入院率為7.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.895，P=0.035）。

3 討論

3.1 思維導(dǎo)圖在老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育中的應(yīng)用效果

3.1.1 提高患者出院準(zhǔn)備度出院準(zhǔn)備度是指根據(jù)患者的身心狀況和疾病狀態(tài)，評估患者出院、康復(fù)和回歸社會(huì)的能力，患者出院準(zhǔn)備度越高，出院后康復(fù)依從性越好［12］。表2 顯示，觀察組患者出院準(zhǔn)備度各維度得分及總得分均高于對照組（P 均＜0.05），且觀察組患者出院準(zhǔn)備度處于較高水平，高于Weiss 等［13］報(bào)道的成人住院患者出院準(zhǔn)備度。國外有學(xué)者指出，思維導(dǎo)圖可將個(gè)體的識(shí)記效率提高10%，是書面資料識(shí)記的有效方法［14］。本研究將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育，將繁雜的健康教育內(nèi)容通過思維導(dǎo)圖的形式進(jìn)行凝練，通過圖文并茂的形式引導(dǎo)患者從整體上理解和掌握疾病相關(guān)知識(shí)，提高了患者對疾病的認(rèn)知能力。此外，有研究證實(shí)，患者的出院準(zhǔn)備度與院外可利用資源和社會(huì)支持顯著相關(guān)［6］。本研究在思維導(dǎo)圖中增加了院外自護(hù)內(nèi)容，在評估患者的居住環(huán)境后，將患者可獲得的院外資源、復(fù)診流程和應(yīng)急方案等清晰地介紹給患者，讓患者學(xué)會(huì)主動(dòng)協(xié)調(diào)社會(huì)和家庭支持，有利于提高患者對出院的信心［12,15］。

3.1.2 促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)周期相對較長，患者對疾病的認(rèn)識(shí)及自我管理水平將直接影響其康復(fù)效果和生命質(zhì)量。王曉慶等［16］研究顯示，對老年髖部骨折患者進(jìn)行健康教育可提高患者康復(fù)意識(shí)及康復(fù)鍛煉依從性，從而提高患者術(shù)后康復(fù)效果。表3 顯示，觀察組患者出院1 個(gè)月及出院3 個(gè)月時(shí)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分及 ADL 評分均高于對照組（P＜0.05）。這提示思維導(dǎo)圖健康教育模式可有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)。本研究借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，從患者入院起就實(shí)施分階段、有計(jì)劃的康復(fù)指導(dǎo)，并將指導(dǎo)內(nèi)容繪制成具有高度組織性和邏輯性的思維導(dǎo)圖，在住院期間發(fā)放給患者，患者在護(hù)理人員的指導(dǎo)下通過思維導(dǎo)圖學(xué)習(xí)可以充分了解康復(fù)訓(xùn)練的目的和意義，其院外持續(xù)性訓(xùn)練的主動(dòng)性和積極性提高，對其髖關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力的遠(yuǎn)期康復(fù)有重要意義。

3.1.3 縮短患者住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率髖部骨折好發(fā)于老年人，由于其生理機(jī)能下降，常伴發(fā)多種內(nèi)科疾病，加之疼痛、手術(shù)刺激等原因，容易導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，且容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。本研究應(yīng)用思維導(dǎo)圖將全髖關(guān)節(jié)置換疾病知識(shí)、康復(fù)指導(dǎo)、院外自護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等內(nèi)容繪制成完整的放射狀知識(shí)圖譜，尤其重點(diǎn)突出日常生活的禁忌姿勢及正確姿勢（包括臥、坐、站、行走等），指導(dǎo)患者主動(dòng)采取相應(yīng)措施預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，對患者住院期間及出院后的康復(fù)均有重要意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者平均住院時(shí)間明顯短于對照組（P＜0.001）。出院后3 個(gè)月內(nèi)，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率均低于對照組（P＜0.05），與劉麗芬［17］、王莉莉等［18］的研究結(jié)果一致。

表3 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分及ADL 評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分及ADL 評分比較 （分，±s）

注：①F 組間=6.143，P=0.003；F 時(shí)間=7.178，P=0.001；F 交叉=7.897，P＜0.001。②F 組間=5.749，P=0.004；F 時(shí)間=2.819，P=0.002；F 交叉=5.843，P＜0.001

組別 例數(shù) Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分①ADL 評分②入院時(shí) 出院1 個(gè)月 入院時(shí) 出院1 個(gè)月 出院3 個(gè)月觀察組 40 35.45±5.89 68.13±6.15 87.22±3.60 33.45±6.45 70.95±8.98 80.25±7.87出院3 個(gè)月對照組 40 35.95±6.45 60.95±8.98 74.25±3.80 33.05±5.45 53.95±8.98 59.25±7.78 t 值P 值0.596 0.571 8.840 0.001 7.501<0.001 0.300 0.765 3.021 0.002 6.158<0.001

3.2 思維導(dǎo)圖在老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育中應(yīng)用的臨床意義全髖關(guān)節(jié)置換患者的健康教育是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，需要醫(yī)護(hù)人員為患者提供規(guī)范、正確的健康教育指導(dǎo)。目前，臨床上采用的健康教育方式多種多樣，但其效果都不是很理想，患者對疾病及康復(fù)鍛煉的認(rèn)識(shí)仍存在一定偏差，患者康復(fù)鍛煉依從性差。思維導(dǎo)圖健康教育按照人類認(rèn)知規(guī)律和認(rèn)知結(jié)構(gòu)，有計(jì)劃、有步驟地實(shí)施宣教，可使宣教內(nèi)容流程化、圖譜化、清晰化，幫助患者搭建規(guī)律、邏輯性強(qiáng)、簡明的疾病知識(shí)圖譜，更便于患者及家屬理解和記憶疾病知識(shí)，糾正認(rèn)知偏差，提高疾病感知控制能力。此外，思維導(dǎo)圖健康教育使護(hù)理人員的思維得到整合，每一部分健康教育內(nèi)容都以精煉、形象的方式呈現(xiàn)，使得健康教育效果得以提高，同時(shí)也有利于提升護(hù)患溝通質(zhì)量。

4 小結(jié)

將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換患者健康教育，一方面可以幫助護(hù)士理清思路，激發(fā)空間想象，實(shí)現(xiàn)隱形知識(shí)的可視化、顯性化，便于護(hù)士把握護(hù)理工作的重點(diǎn)與方向；另一方面可以增加患者對健康教育內(nèi)容的興趣，提高患者對疾病知識(shí)的掌握，提高其出院準(zhǔn)備度，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。