Munro 量表在脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷評估中的應用

徐 萍，劉 霞，唐金萍

（復旦大學附屬腫瘤醫院/復旦大學上海醫學院腫瘤學系，上海 200032）

壓力性損傷是由于患者身體局部組織長時間受到壓迫，影響局部血液循環和營養吸收，皮膚正常機能運行出現障礙，最終導致局部組織破損或者壞死的一種臨床癥狀［1］。手術患者因術中需要長時間處于被動體位，是壓力性損傷的高危和高發人群［2］。因此，手術患者的壓力性損傷風險評估十分重要，也是手術室護理質量評價的重要指標［3］。目前，臨床常用的壓力性損傷風險評估工具主要有Braden 壓力性損傷風險評估表、Norton 風險評估量表等［4］，這些均屬于普適性量表，并未考慮手術相關風險因素，在圍手術期患者壓力性損傷風險預測中的適用性較差。Munro 量表（Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale）是一種專門針對手術患者的壓力性損傷風險評估量表，強調對患者術前、術中及術后發生壓力性損傷的風險進行評估，其評分可為臨床護士采取相應措施預防患者發生壓力性損傷提供有效指導［5］。脊椎腫瘤是發生于脊柱的原發性或繼發性腫瘤，外科手術是其主要治療方法，手術時間長，導致患者局部組織受壓時間長，壓力性損傷發生風險更高［6-7］。因此，使用有效的壓力性損傷風險評估工具對脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷發生風險進行評估尤為重要。本研究旨在探討Munro 量表對脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷發生風險的預測效度，以期為臨床護士評估脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷發生風險提供參考工具。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2017 年9 月至2018 年9 月在復旦大學附屬腫瘤醫院骨及軟組織外科行手術治療的脊椎腫瘤患者58 例為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲，確診為脊椎腫瘤，在我院行手術治療，麻醉方式為全身麻醉；②入院時未發生壓力性損傷；③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷由研究者自行設計，主要包括患者性別、年齡、婚姻狀況、手術部位、手術體位、圍手術期壓力性損傷發生情況。采用2014 版《壓瘡預防和治療臨床實踐指南》［8］中提出的壓力性損傷分級標準進行評定，如果確定發生壓力性損傷，由醫院壓力性損傷護理管理委員會成員確定最終分級。

1.2.1.2 Munro 量表該量表由美國護理專家Munro于2010 年提出，并于2015 年修訂，主要用于圍手術期成人壓力性損傷發生風險的評估［5,9］。Munro 量表中的圍手術期包括術前、術中及術后3 個階段，風險評估和評分累積包括以上3 個階段。該量表共15 個條目，其中術前評估6 個條目，包括患者活動度、 營養狀況、BMI、30～180 d 內體質量降低情況、年齡和健康不利因素；術中評估7 個條目，包括ASA 評分、麻醉類型、體溫、血壓波動情況、潮濕程度、術中表面移動情況和手術體位；術后評估2 個條目，包括手術時間（到達手術準備室至離開麻醉復蘇室的時間）和失血量（術中及術后在麻醉復蘇室傷口及引流的出血總量）。除第6 個條目“健康不利因素”，其余 14 個條目均采用 1～3 分 3 個等級進行評分。“健康不利因素”包括近期吸煙情況、高血壓前期/高血壓、心血管/腎臟疾病、呼吸系統疾病、壓力性損傷病史或目前有壓力性損傷和糖尿病6 項，每項計1 分，累計計分。術中評估階段的評分將術前與術中得分相累計，圍手術期得分將術前、術中和術后3 個階段得分進行累計，總分 14～48 分。總分≤15 分為低風險，16～28 分為中風險，＞28 分為高風險［9］。

1.2.2 資料收集方法術前Munro 量表評分由病房護士完成，術中及術后評分由手術室護士完成。在病房及手術室各設1 名審核員，均為N3 能級護士，負責對Munro 量表評估結果進行復核。調查員及審核員均經醫院壓力性損傷護理管理委員會培訓合格。患者基本資料從醫院信息系統中提取。調查者對所有研究對象獨立進行資料收集，所有提取資料均進行雙人核對，確保數據的準確性。

1.2.3 主要評價指標受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下 AUC 面積，計算尤登指數（Youden index），確定預測臨界值（cutoff value）、靈敏度（sensitivity，Sen）和特異度（specificity，Spe）。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差描述；計數資料采用頻數描述；采用受試者工作曲線分析法分析量表評估的準確性指標；以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料被調查的58 例脊椎腫瘤患者中，男性 27 例、女性 31 例；平均年齡（55.59±15.66）歲；手術體位：平臥位1 例、俯臥位52 例、俯臥位轉仰臥位4 例、仰臥位轉俯臥位 1 例；手術部位：頸椎 12 例、胸椎 18 例、腰椎 20 例、胸腰椎 2 例、骶椎 6 例。

2.2 Munro 量表各階段評分及壓力性損傷發生率被調查的58 例脊椎腫瘤患者術前Munro 量表評分為5～11 分，平均得分（7.53±1.53）分；術中評分為 16～21 分，平均得分（17.78±1.19）分；術前加術中評分為 22～30 分，平均得分（25.29±1.85）分；術后評分為 4～6 分，平均得分（5.60±0.62）分；圍手術期評分為 28～36 分，平均得分（30.91±1.89）分。58 例患者中有 6 例發生壓力性損傷，均為術中發生，壓力性損傷發生率為10.34%。6 例患者均為I 期壓力性損傷，發生部位均為面頰兩側。

2.3 Munro 量表各階段的預測效度Munro 量表術前、術中、術前加術中、術后、圍手術期的最佳臨界值、尤登指數、靈敏度和特異度，見表1。圍手術期總分各臨界值的預測效度，見表2。量表ROC 曲線下AUC面積在術前、術中、術前加術中、術后、圍手術期分別為0.571[95% CI（0.285～0.856），P=0.574]、0.881[95% CI（0.760～1.000），P=0.002]、0.808[95% CI（0.560～1.000），P=0.014]、0.596[95% CI（0.379～0.813），P=0.444]、0.804[95% CI（0.570～1.000），P=0.015]，見圖1。

表1 Munro 量表各階段的預測效度

表2 Munro 量表圍手術期各臨界值的預測效度

圖1 Munro 量表不同評估階段的ROC 曲線分析

3 討論

3.1 Munro 量表對脊椎腫瘤患者壓力性損傷發生風險的預測效度分析本研究調查脊椎腫瘤患者圍手術期Munro 量表評分，同時評估患者壓力性損傷實際發生情況，分析Munro 量表對脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷發生風險的預測效度，結果顯示：Munro 量表的最佳預測臨界值為31.5 分，略高于李冬雪等［10］研究中的29.5 分，靈敏度和特異度分別為83.3%和32.7%；量表ROC 曲線下AUC 面積在術前、術中、術前加術中、術 后 、 圍 手 術 期 分 別 為 0.571、0.881、0.808、0.596、0.804。ROC 曲線是可全面、準確評價診斷性試驗的有效工具，曲線下AUC 面積越大代表量表預測的準確性越高。AUC<0.5，說明沒有診斷價值，0.5～0.7 表示診斷價值較低，0.7～0.9 表示診斷價值中等，＞0.9 表示診斷價值較高。本研究結果顯示，Munro 量表對脊椎腫瘤患者壓力性損傷的預測準確性依次為術中、術前加術中、圍手術期、術后和術前，檢出率有待進一步優化。

3.2 Munro 量表在脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷評估中的預測意義壓力性損傷預防指南指出，發生壓力性損傷的危險因素包括活動/移動能力、總體健康狀況、感官認知等，現有臨床常用壓力性損傷風險評估量表均考慮了這些因素，但對圍手術期患者，尤其是手術前后的體溫、 血壓及感知覺變化等缺少相應評估［11］。羅彩鳳等［12］研究顯示，現有臨床常用的壓力性損傷評估工具如Braden 量表、Waterlow 量表均未考慮手術相關因素，其在患者手術期間壓力性損傷評估的效果不理想。Munro 量表術中和術后的評估項目較為全面地涵蓋了手術前后及手術過程中可能引起壓力性損傷的風險因素，是圍手術期患者壓力性損傷發生風險評估的有效工具［13］。李冬雪等［10］報道了 Munro 量表在手術患者壓力性損傷風險評估中的應用效果，結果顯示該量表可作為手術患者壓力性損傷風險評估工具。本研究結果也顯示，Munro 量表對脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷發生風險的預測效度一般，但仍可作為患者圍手術期壓力性損傷風險評估工具。

3.3 脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷的預防脊椎腫瘤患者手術時間長和手術體位要求的特殊性等原因，患者圍手術期壓力性損傷發生風險較一般外科手術患者高。針對脊椎腫瘤患者，如果預計手術時間超過4 h，應常規于術前給予賽膚潤局部涂抹，攜帶水膠體敷料進入手術室，手術室護士根據患者預計手術時間及患者實際采取的手術體位及體位改變情況、ASA 評分、麻醉類型、體溫、血壓波動等進行Munro 量表評估，并預防性使用水膠體敷料。術后返回病房后責任護士需進行雙人核對，如果發生皮膚損傷，則在受壓處給予敷料保護，并指導患者每2 h 進行軸線翻身，指導陪護家屬在術后早期為患者進行四肢遠端按摩以促進全身血液循環。

4 小結

本研究以脊椎腫瘤患者為研究對象，分析了Munro量表在脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷風險評估中的準確度，結果顯示該量表對脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷的預測效果一般，臨床推廣仍需要進行進一步全面的調查和分析。但目前國內尚缺乏針對脊椎腫瘤患者圍手術期壓力性損傷的風險評估工具，臨床工作中仍可將Munro 量表作為輔助工具，評估患者壓力性損傷發生風險，以指導護士在臨床工作中采取措施預防患者發生壓力性損傷，促進患者康復。