妊娠期糖尿病的管理與實踐要點

李 麗

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

妊娠合并高血糖狀態(tài)包括孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）、顯性糖尿病（overt diabetes mellitus，ODM）、 妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）和糖尿病前期，其中以 GDM 最為常見，所占比例為 80%~90%［1］。GDM 是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。近年來，隨著育齡人群結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肥胖和高齡孕婦的比例增加，GDM 發(fā)病率也隨之上升［2-3］。GDM 不僅會顯著增加早產(chǎn)、妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖、 新生兒高膽紅素血癥等母兒近期不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險，而且GDM 患者遠期發(fā)生2 型糖尿病以及子代將來發(fā)生糖尿病、 肥胖等代謝性疾病的風(fēng)險亦會增加［4-5］。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）、 美國糖 尿 病 協(xié) 會（American Diabetes Association，ADA）以及我國中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組等組織均制訂相關(guān)指南，推薦對GDM 確診患者進行規(guī)范管理，包括飲食、運動、血糖監(jiān)測和藥物治療等［6-8］。本文從 GDM 的高危因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、孕期管理目標(biāo)和專科管理實踐等方面進行闡述，以期為GDM 管理的專科護理實踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 GDM 的高危因素與診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 高危因素有以下高危因素的女性均應(yīng)警惕患GDM。①胰島素抵抗： 正常孕婦孕期胰島素敏感性下降，胰島β 細胞代償性增加胰島素分泌以維持正常血糖水平。如果胰島素抵抗加重和（或）胰島β 細胞無法代償，則會發(fā)生 GDM［9］。②肥胖：肥胖是胰島素抵抗和GDM 的最強預(yù)測因子，除孕前肥胖外，孕期體質(zhì)量過度增加及身體成分尤其是體脂含量增加，均容易誘發(fā)GDM。③多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）：PCOS 患者有較高的糖代謝異常風(fēng)險，多數(shù)患者在孕前期即有糖代謝異常。④糖尿病家族史：一級親屬有糖尿病病史是GDM 的危險因素。⑤高齡：2019 年國際糖尿病聯(lián)盟第9 版世界糖尿病地圖顯示，隨著女性懷孕年齡增加，孕期高血糖患病率會隨之增加，25~29 歲孕婦孕期高血糖患病率為14%，30~34 歲增加至17.5%，35~39 歲增加至 24%，40~44 歲增加至 29.5%，45~49 歲的孕婦高血壓患病率最高，達到 37%［10］。⑥既往妊娠期間患有GDM。⑦巨大兒生育史，新生兒體質(zhì)量≥4 kg。⑧不明原因的流產(chǎn)、死胎或胎兒畸形史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者。⑨其他因素： 如種族（西班牙裔、 亞裔、 印第安人的女性患GDM 的風(fēng)險更大）、維生素D 不足或缺乏等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國際上普遍采用2010 年國際糖尿病與妊娠研究組 （International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG） 提 出 的GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］：在妊娠 24~28 周行口服 75 g 葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），空腹血糖5.1~6.9 mmol/L 和（或）糖負(fù)荷后 1 h 血糖≥10.0 mmol/L和（或）糖負(fù)荷后2 h 血糖8.5~11.0 mmol/L，以上任意一點異常即可診斷GDM。OGTT 是目前GDM 篩查的常用方法。

2 GDM 孕期管理目標(biāo)

GDM 孕期管理是GDM 管理的關(guān)鍵，應(yīng)從母兒的營養(yǎng)需求、血糖管理、母兒健康、孕期和產(chǎn)后全程管理等方面綜合進行考慮，主要包括以下5 個目標(biāo)：①盡早啟動GDM 血糖規(guī)范管理，維持孕期血糖在正常水平，避免發(fā)生高血糖、低血糖及糖尿病酮癥酸中毒；②滿足孕期母兒必需的能量與營養(yǎng)需求；③保證孕婦體質(zhì)量的正常增長及胎兒正常的生長發(fā)育；④降低妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)生率及胎兒并發(fā)癥發(fā)生率；⑤實現(xiàn)孕期管理與產(chǎn)后管理的有效銜接，實現(xiàn)全程化、系統(tǒng)化管理。

3 GDM 專科管理實踐

3.1 啟動期管理GDM 患者的及早識別并通知就診是 GDM 管理的關(guān)鍵啟動期［12］。多項研究顯示，GDM 高危患者早期進行飲食和運動干預(yù)，可有效控制其孕期體質(zhì)量的不合理增長，降低 GDM 的發(fā)生率［13-14］。但由于醫(yī)院人力、物力存在短缺，醫(yī)護人員GDM 管理意識薄弱等原因，GDM 患者從確診到就診的環(huán)節(jié)存在管理缺失，治療進程容易被延誤［12］。OGTT 一般在孕 24~28 周進行，此時如果發(fā)現(xiàn)孕婦存在GDM 發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)及時進行規(guī)范的血糖管理，尤其加強飲食和運動等健康相關(guān)行為的管理，以預(yù)防其進展為GDM，減少母兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。此外，相關(guān)指南推薦孕婦在第1 次產(chǎn)檢時，衛(wèi)生保健人員應(yīng)篩查其是否存在GDM 高危因 素［15-17］。

3.2 產(chǎn)前管理產(chǎn)前管理是GDM 治療的關(guān)鍵，產(chǎn)前血糖控制情況與母兒的近期和遠期預(yù)后密切相關(guān)。GDM 患者產(chǎn)前血糖控制目標(biāo)：①空腹血糖＜5.3 mmol/L；②餐后 1 h 血糖＜7.8 mmol/L；③餐后 2 h 血糖＜6.7 mmol/L。控制血糖水平在目標(biāo)值的同時，應(yīng)避免患者發(fā)生低血糖，當(dāng)患者血糖<4.0 mmol/L 時需要立即調(diào)整治療方案，血糖<3.0 mmol/L 時需要立即采取措施糾正低血糖狀態(tài)［18］。GDM 患者產(chǎn)前管理措施主要包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動治療、降糖藥物治療和血糖監(jiān)測等。

3.2.1 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是GDM 產(chǎn)前管理的關(guān)鍵。產(chǎn)前營養(yǎng)治療的目標(biāo)是將患者血糖控制在正常范圍，保證母體和胎兒合理的營養(yǎng)素攝入，維持孕婦孕期適宜的體質(zhì)量增長，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。具體營養(yǎng)治療方案如下。①總能量：GDM 患者妊娠期間代謝復(fù)雜，機體對能量的利用率降低，需要攝入更多的能量以滿足機體需要和胎兒生長發(fā)育。孕早期能量攝入建議不低于1 500 kcal/d，孕中期和孕晚期不低于1 800 kcal/d，每日攝入總能量控制在1 800~2 200 kcal為宜。妊娠合并糖尿病診治指南（2014）和孕期婦女膳食指南指出，應(yīng)根據(jù)GDM 患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）、孕期體質(zhì)量增長及血糖控制情況等綜合計算每日攝入總能量［8,19］。GDM 患者每日早、中、晚餐的能量應(yīng)分別控制在每日攝入總量的10%~15%、30%、30%，可進行適量加餐，每次加餐的能量控制在總量的5%~10%，這樣有助于避免餐前過度饑餓而導(dǎo)致正餐過量進食［20］。②碳水化合物：每日碳水化合物攝入量應(yīng)不低于150 g，占攝入總能量的50%~60%為宜，主食要粗細搭配，優(yōu)先選擇低血糖生成指數(shù)的食物。食物血糖生成指數(shù)（glycemic index）表示某種食物升高血糖效應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)食物（通常為葡萄糖）升高血糖效應(yīng)之比，通常被用來衡量食物中碳水化合物對血糖濃度的影響［21］。③蛋白質(zhì)：每日蛋白質(zhì)攝入量約為80～100 g，占攝入總能量的15%~20%為宜，建議優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量至少占蛋白攝入總量的1/3 以上。④脂肪：每日脂肪攝入量占總能量的25%~30%為宜，適量提高膳食中單不飽和脂肪酸的比例，以利于改善糖耐量。⑤膳食纖維：每日膳食纖維攝入量以25～30 g 為宜。可溶性纖維具有降低餐后血糖上升速度、改善糖耐量及降低血清膽固醇的作用，不可溶性纖維可增加飽腹感，降低食物的血糖生成指數(shù)，患者可根據(jù)自身實際情況合理選擇攝入膳食纖維的種類。⑥維生素和礦物質(zhì)：參照中國營養(yǎng)學(xué)會對孕婦膳食營養(yǎng)素參考攝入量合理安排維生素和礦物質(zhì)的攝入。

3.2.2 運動治療運動治療是GDM 患者控制血糖的關(guān)鍵措施之一，可增加機體對胰島素的敏感性和胰島素葡萄糖轉(zhuǎn)運能力，降低胰島素抵抗。①運動方式：患者可根據(jù)自身興趣選擇一定的有氧運動和阻力運動，有氧運動如快走、慢跑、游泳、騎固定單車，阻力運動如啞鈴、彈力帶等。②運動頻率與持續(xù)時間：根據(jù)患者既往運動情況為其制訂恰當(dāng)?shù)倪\動計劃。孕前生活方式以靜坐為主的患者，建議從孕中期開始進行少量運動，可從每次10 min 開始，逐漸增加運動量；孕前運動較少的患者，可從每次運動15 min，每周3 次，逐漸增加至每次30 min，每周4 次，但每次持續(xù)時間不宜超過45 min；孕前有良好運動習(xí)慣的患者，可繼續(xù)堅持運動，但每次持續(xù)時間不宜超過45 min，并建議每周進行2 次阻力運動，但運動間隔時間應(yīng)大于1 d。③運動強度：孕婦孕期心率變異大，且孕中晚期心率會出現(xiàn)生理性的加快，以最大耐受心率來判斷孕期運動強度的效果不佳，建議以能說話但不能唱歌作為孕婦的最大運動強度指征［22］。④運動禁忌證：GDM 患者的運動禁忌證包括絕對和相對兩大類，見表1。

3.2.3 降糖藥物治療當(dāng)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療不能維持正常血糖水平時，則需要啟用降糖藥物治療，但目前關(guān)于啟動藥物治療的最佳血糖閾值尚未確定［23］。胰島素是GDM 的一線降糖藥物，已經(jīng)被我國食品藥品監(jiān)督局確認(rèn)為孕婦可以使用的藥物，其治療效果和安全性已經(jīng)得到有效驗證［24］。除胰島素治療之外，臨床常用的口服降糖藥物有二甲雙胍和格列苯脲，但格列苯脲有增加巨大兒及新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用；二甲雙胍具有降糖效果好、使用方便、 價格低廉、不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險等優(yōu)點，必要時可在患者知情同意下謹(jǐn)慎使用［18,25］。

表1 GDM 患者運動治療的禁忌證

3.2.4 血糖監(jiān)測GDM 患者孕期常用的血糖監(jiān)測方法主要包括以下3 種。①毛細血管血糖監(jiān)測：主要包括患者自我血糖監(jiān)測和醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測。毛細血管血糖監(jiān)測可方便、快捷地反映患者血糖水平，評估飲食、運動、藥物、應(yīng)激等對患者血糖的影響，可指導(dǎo)醫(yī)護人員為患者制訂個體化的生活方式干預(yù)、 優(yōu)化藥物治療方案，同時可快速識別患者有無低血糖，提高治療的有效性和安全性，是GDM 患者日常血糖監(jiān)測的重要手段。毛細血管血糖監(jiān)測頻率和時間可根據(jù)患者病情進行合理安排。②連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測：動態(tài)血糖監(jiān)測是指通過葡萄糖傳感器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度變化，以了解血糖波動特點。大多數(shù)GDM 患者不需要進行連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測，但血糖明顯異常或需要加用胰島素治療的患者可通過連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測了解其血糖波動情況，以指導(dǎo)治療方案的制訂。一般不主張將連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測作為GDM 患者血糖變化的常規(guī)監(jiān)測手段。③糖化血紅蛋白（HbA1c）監(jiān)測：HbA1c 可反映患者采血前 2～3 個月的平均血糖水平，在GDM 的篩查診斷與治療中發(fā)揮著重要指導(dǎo)作用。但GDM 患者孕期血容量增多、紅細胞復(fù)制周期縮短、血紅蛋白糖基化減少，會導(dǎo)致患者HbA1c 水平較非妊娠期下降。此外，孕期紅細胞壽命較非孕期縮短，也會導(dǎo)致患者HbA1c 水平降低。

3.3 產(chǎn)時管理GDM 患者在分娩潛伏期和活躍期體內(nèi)可產(chǎn)生足量的內(nèi)源性胰島素，在不補充外源性胰島素的情況下一般能夠維持血糖在正常水平。因此，選擇陰道分娩的GDM 患者，如果通過飲食和運動治療就能將血糖控制在目標(biāo)水平，在臨產(chǎn)和分娩期間一般不需要使用降糖藥物；需要使用胰島素或口服降糖藥物治療的患者，在臨產(chǎn)和分娩期間可靜脈輸入胰島素來維持血糖在正常水平。美國內(nèi)分泌學(xué)會建議，GDM 患者臨產(chǎn)時的血糖應(yīng)控制在 4.0～7.0 mmol/L［26］。計劃選擇剖宮產(chǎn)的GDM 患者，如果有使用胰島素或口服降糖藥物，手術(shù)當(dāng)日早晨應(yīng)停用，但血糖值超過6.7 mmol/L［27］，我國指南建議超過5.6 mmol/L［8］應(yīng)靜脈輸入胰島素。目前，GDM 患者產(chǎn)時血糖監(jiān)測頻率尚未達成共識，建議陰道分娩患者臨產(chǎn)期間每2 h 監(jiān)測1 次血糖，剖宮產(chǎn)患者手術(shù)時間超過1 h 者應(yīng)監(jiān)測術(shù)中血糖。

3.4 產(chǎn)后管理

3.4.1 院內(nèi)管理隨著胎盤娩出，胎盤激素產(chǎn)生的升血糖效應(yīng)會迅速消失，妊娠期間特征性的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)也隨之消失，機體胰島素需求驟降，大多數(shù)患者的血糖會立即恢復(fù)至正常水平，此時需要根據(jù)患者飲食和血糖水平合理進行血糖管理。①孕期使用胰島素治療的患者，剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間應(yīng)予以靜脈輸入胰島素與葡萄糖溶液，胰島素與葡萄糖比例為1∶4~1∶6，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時行血糖監(jiān)測，如果血糖明顯異常，應(yīng)皮下注射胰島素，如果血糖正常，則無需繼續(xù)使用胰島素。②孕期未使用胰島素治療的患者，產(chǎn)后恢復(fù)正常飲食，但要避免高糖和高脂飲食。

3.4.2 院外隨訪管理GDM 患者在產(chǎn)后6～12 周需要復(fù)查OGTT，以確定產(chǎn)后糖代謝狀態(tài)。OGTT 結(jié)果異常，靜脈血糖監(jiān)測確診為糖尿病的患者需要轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科進一步治療，檢查結(jié)果正常或確診為糖尿病前期的患者應(yīng)告知其將來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險以及可采取的預(yù)防措施和定期隨訪的重要性，其中OGTT 結(jié)果正常的患者至少每3 年復(fù)查一次，糖尿病前期的患者每年復(fù)查 1 次。GDM 病史是糖尿病、代謝綜合征和心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的重要預(yù)測因素，建議患者在產(chǎn)后應(yīng)保持健康的生活方式，并定期隨訪。此外，多項研究報道，母乳喂養(yǎng)可有效降低GDM 患者產(chǎn)后2 型糖尿病的發(fā)病率，建議患者產(chǎn)后行母乳喂養(yǎng)［28-30］。

4 小結(jié)

科學(xué)、規(guī)范、全面的管理是GDM 患者維持正常血糖水平和改善疾病預(yù)后的核心和關(guān)鍵，本文對GDM 啟動期、 產(chǎn)前、 產(chǎn)時和產(chǎn)后管理進行詳細闡述，以期為GDM 專科護理實踐提供科學(xué)的參考依據(jù)。GDM 專科護士在GDM 綜合管理中發(fā)揮著咨詢者、教育者、協(xié)調(diào)者、研究者和管理者的重要角色，掌握GDM 管理策略，指導(dǎo)患者合理進行疾病管理是GDM 專科護士的重要職責(zé)。因此，應(yīng)加強對GDM 專科護士的培養(yǎng)與發(fā)展，使其能勝任并參與GDM 多學(xué)科團隊管理，并發(fā)揮其獨立的學(xué)科優(yōu)勢。