舌癌術后患者語音功能康復的方法與效果評價

吳榜靜 易國梅 彭 琴

（遵義醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面腫瘤外科，貴州 遵義563000）

舌癌是最常見的口腔惡性腫瘤之一，常常使舌功能受限，導致語言、吞咽功能恢復發生困難[1]。目前舌癌常采取以手術為主的綜合治療方法[2]，早期手術切除是治療舌癌的關鍵。手術切除舌體組織、舌部肌肉、舌神經及舌下神經術后不可避免的影響舌的感覺及運動，其中包括語音功能障礙。研究表明，為了促進患者語音功能康復，康復訓練應盡早開始。康復訓練開展越早，越有利于舌體功能及語音功能康復[3]。但是，由于種種原因，部分患者出院后未能按要求進行語音功能康復訓練，致使舌功能恢復不理想，人際交流出現一定程度的障礙，從而嚴重影響其生活質量。近年來，我院責任護士對舌癌出院患者進行電話回訪，詳細了解舌癌術后患者語音功能改善情況，加強患者語音功能康復訓練指導，促進了患者語音功能的康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017 年9 月至2019 年3 月，我們對50 例舌癌術后患者開展定期電話回訪及語音清晰度評估。其中男31 例，女19 例。年齡32～80 歲，平均年齡62 歲。文化程度上有小學學歷16 例，初中學歷10例，高中和中專學歷18 例，大專學歷4 例，本科以上學歷2 例。這些患者在術前經病理組織活檢均確診為舌癌，行舌頜頸聯合根治術及同期采用自身各種組織瓣修復舌缺損。術后皮瓣成活良好，傷口完全愈合后拆線出院在責任護士的指導下進行康復訓練，患者及家屬配合程度較好。

1.2 方法

1.2.1 術前訓練方法 術前訓練的目的是使患者提前熟悉與掌握簡單訓練方法，為術后訓練打下基礎。術前訓練在術前一周開始進行，由具有較強責任心、豐富口腔頜面腫瘤外科臨床護理經驗、扎實?？评碚撝R、良好溝通能力的護士定期指導患者依次做以下舌部運動，每天早中晚各1 次，共3 次。

1.2.1.1 伸舌運動 責任護士讓患者練習舌前伸運動，先將舌伸出口腔，然后用舌尖舔上下唇，再將舌左右運動擺向口角。

1.2.1.2 縮舌運動 責任護士讓患者練習用吸管吸食飲料，將舌往后縮，直至縮到口腔后部，并使舌在口腔內卷起，在口腔內做上下左右運動。

1.2.1.3 頂舌運動 責任護士讓患者做舌尖交替頂上下前牙內側的練習。

1.2.1.4 彈舌運動 責任護士讓患者用舌尖頂住硬腭并做彈舌練習。

1.2.2 術后舌發音功能訓練方法 責任護士對患者進行有針對性的出院宣教，要求患者出院后2 周返院接受康復訓練，每月2 次，每次1～1.5 小時；并囑咐患者回家后每天訓練一次，每次1 小時左右，堅持訓練6個月。訓練內容如下：

1.2.2.1 嘴唇訓練 患者于術后2 周開始進行嘴唇訓練。讓患者撅起嘴后作吹口哨狀發“嗚”，然后鼓起兩腮發“啪”，再鼓起兩頰部作漱口狀。這樣持續訓練10～15 天，為下一步的發音訓練做好充分的準備。

1.2.2.2 下頜升降訓練 術后3 周開始，讓患者盡可能張開嘴，使下頜慢慢下降。然后再把嘴合上，由快到慢，循序漸進。

1.2.2.3 張口訓練[4]術后4 周開始運用輔助工具對患者進行張口訓練，旨在改善患者因張口受限對語音清晰度所造成的影響。張口訓練直至患者張口高度≥3厘米為止。

1.2.2.4 舌功能訓練 術后5 周開始對患者進行此項訓練，訓練時間為8 周，每天3 次，每次1 小時，包括伸縮舌、頂舌、彈舌、翹舌、卷舌等練習。

1.2.2.5 伸縮舌練習 讓患者遵循由慢到快、循序漸進的原則，反復進行伸舌、縮舌練習。練習伊始，患者的舌頭會習慣性后縮，告知患者先用上下牙齒加力牽制，使患者的舌頭不再回縮，然后逐漸放松上下牙齒對舌的牽制，使舌尖抵住切牙不回縮。訓練后期，讓患者將舌努力外伸，使舌頭盡力向上翻。

1.2.2.6 頂舌練習 讓患者用舌尖交替頂上前牙和下前牙內側，然后用舌尖交替頂兩頰內側，如此反復進行。

1.2.2.7 彈舌練習 讓患者用舌尖頂住硬腭前部后彈出，彈舌力度以發出“得得”之聲為宜，如此反復練習，為發音練習做好準備。

1.2.2.8 舌旋轉練習 讓患者將舌尖抵住上唇中點，貼唇向左逆時針環繞1 周后回到上唇中點，再向右順時針環繞1 周后回到上唇點，使舌體做旋轉運動，提高舌體的靈活性。

1.2.2.9 翹舌、卷舌練習 讓患者嘴巴保持張開，使舌尖盡量上翹，如此保持2～3 秒后放松，再將舌體兩側卷起，在雙唇之間來回伸縮。

1.2.3 構音練習方法（1）指導患者控制氣流方向。囑咐患者深深吸一口氣后，緊閉口唇，使口腔內空氣氣壓達到最大值時開啟口唇，將氣流用力噴出。（2）指導患者有節制地呼氣。讓患者練習吹笛子、簫、口琴等能夠訓練呼氣的樂器，并練習鼓腮等動作，使呼氣易受患者節制，為構音練習打好基礎。（3）指導患者進行發音訓練。遵循先練習元音再練習輔音的原則，從單音逐步過渡到雙音節詞、多音節詞及短句。待患者讀準讀熟各類短句后，進行短文朗讀訓練，內容可選用詩詞、繞口令等。訓練時要求患者讀準每個音節，語速由慢至快，待患者朗讀逐步接近正常人后，進行會話訓練，增強其口語交流能力。

1.2.4 定期回訪方法 醫院要了解患者出院后的身體康復情況，提高患者的滿意度，就必須對出院后的患者進行定期回訪。定期回訪有多種形式，電話回訪是一種最常用的有效形式，是一種有效的護理質量反饋方法，是優質護理服務的有效延伸[5]。在電話回訪之前，責任護士將出院患者的一般資料錄入電腦，將患者姓名、性別、年齡、住院號、疾病診斷、入院和出院時間、手術方式、康復訓練指導內容、聯系方式、回訪時間、回訪情況及應對措施等內容制表建檔，以便跟蹤隨訪。醫院要選擇責任心較強、臨床經驗豐富、專業理論扎實及溝通能力較好的責任護士，在出院當天對患者進行有針對性的出院指導（尤其是語音功能康復訓練指導），并給患者一張護患溝通卡片，卡片注明主治醫生和責任護士的姓名、電話及患者出院后的注意事項、復診時間地點等，以便患者與醫護人員及時溝通。在患者出院后第2 周進行第一次電話回訪，以后每隔30 天進行1 次電話回訪。特殊患者視情況增加回訪頻率。電話回訪應講清復診時間及康復訓練的作用和意義等內容，并針對患者康復訓練中存在的問題，給予耐心細致的指導，將回訪結果輸入電腦，反饋給主治醫生。

1.2.5 評價方法

1.2.5.1 操作方法 為了正確評估舌癌術后患者語言障礙的程度，根據舌癌術后患者的臨床表現，從王國民[6]等研究者制作的漢語語音清晰度字表I 和字表Ⅱ中各選50 字制成100 字的舌癌術后患者語音清晰度測試字表，評估舌癌術后患者語音障礙的程度。對患者語音清晰度評估主要采取主觀評價方法，具體做法如下：在語音室內，測試者讓患者端坐，以普通話朗讀表一中的漢字，要求語速平穩，每字間隔1 秒，在3 分鐘內讀完。測試者應當對患者語音清晰度進行詳細的記錄和評價，根據評價結果指導患者進行相應的語音功能康復訓練。見表1

表1 舌癌術后患者語音清晰度測試字表

1.2.5.1 評價標準 對舌癌術后患者語音清晰度評價主要有以下評價標準：（1）患者張口高度≥3 厘米為張口正常，張口高度＜3 厘米為張口受限。（2）患者張口不受限、口形基本正確、發音能夠聽清為清晰。（3）患者發音的正確率=患者念對字總數/100×100%。（4）正確率86%以上為正常；71%～85%為基本正常；51%～70%為輕度發音異常；31%～50%為中度發音異常；30%以下為重度發音異常。（5）對于張口受限的患者，責任護士應給予張口訓練指導，囑咐其按要求進行張口訓練，待張口正常后進行發音功能訓練。（6）對輕度、中度和重度發音異常的患者，責任護士應分別給予相應的語音功能康復訓練指導。

2 結果

2.1 回訪情況及患者滿意度 在電話回訪過程中，責任護士主動與患者電話聯系200 次。患者來電92 次，電話指導患者語音功能康復訓練203 次。50 例患者中，堅持回訪及復診的患者有40 例，回訪復診率達80%；有3 例輕度障礙患者在電話回訪前已基本恢復正常，另有7 例由于種種原因，未能堅持康復訓練及復診。40 例患者出院時滿意度為87.5%。經過責任護士的電話回訪，患者康復訓練得到有效的指導，他們出院后第一、第二、第三月的滿意度分別為92.5%、95%、97.5%。由此可見，經過電話回訪，患者接受了有效的語音功能康復訓練，其滿意度明顯提高。

2.2 不同時間患者語音清晰度評估情況 經過電話回訪，在責任護士的提醒和勸導下，40 例患者如期來院復診。其中，男25 例，女15 例；小學學歷11 例，初中學歷7 例，高中和中專學歷16 例，大專學歷4 例，本科以上學歷2 例。這說明學歷越高的舌癌患者越重視語音康復訓練。責任護士在復診時對其進行語音清晰度評估，評估情況見表2。由表2 可以看出，責任護士經過電話回訪指導患者正確進行語音功能康復訓練，使患者語音功能康復情況得到較大提升。

表2 不同時間舌癌術后患者語音清晰度評估情況 （n=40 例）

3 討論

3.1 舌癌術后患者語音功能康復訓練的意義 舌癌術后由于唇、舌、齒、下頜等多個發音器官的位置及形態均發生變化，對患者語音功能產生了較大的影響，患者語言溝通和人際交往能力大幅下降，甚至影響患者的生活質量。因此，語音功能康復訓練作為舌癌術后康復治療的重要組成部分，對患者康復具有重要作用。但是，語音康復訓練并非一朝一夕可以完成的，需要長期堅持。責任護士應當對患者進行定期電話回訪，對患者進行耐心細致的技術指導和心理疏導，幫助患者樹立信心，指導他們進行正確的康復訓練，促進患者早日康復。

在電話回訪中，責任護士應指導舌癌術后患者進行嘴唇訓練、下頜升降訓練、張口訓練、舌功能訓練等。進行以上訓練，可以使舌體的活動恢復或接近正常，為正常發音打下基礎，從而提高患者語音的清晰度。由以上結果可以看出，經過電話回訪指導患者進行正確的語音功能康復訓練，患者語音清晰度得到顯著提高，生活質量也得到相應提升。這充分說明：舌癌術后患者語音清晰度與電話回訪指導患者進行訓練有密切的關系。定期對舌癌術后患者進行回訪指導，有助于提高患者語音清晰度，從而提高其生活質量。

3.2 定期回訪有助于提高患者進行語音功能康復訓練的依從性 由于語音功能訓練主要是在患者出院后進行，故患者出院后對康復訓練是否具有依從性，直接關系到其功能的恢復及生活質量的提高。盡管責任護士在出院前已對患者及家屬進行了詳細的宣教和指導，但仍有部分患者依從性較差，既未按要求來院復診，也未進行正確有效的康復訓練。造成患者依從性差的主要原因如下（1）患者往往只認識到手術對其生命的價值意義，但對語音功能康復訓練的必要性和重要性認識不到位；（2）患者對術后語音功能康復的相關知識較為匱乏；（3）患者因生病自控力亦差，家屬亦由于種種原因監督不到位。這幾種原因都會導致患者語音功能康復訓練收效甚微。

因此，責任護士應通過定期電話回訪，向患者詳細講解康復訓練的相關知識，講清語音功能康復訓練對于患者的重要作用，使患者認清康復訓練的必要性和重要性，自覺配合康復訓練。與此同時，責任護士通過電話回訪，還可以了解患者的病情和恢復情況，對患者的康復訓練做出科學的判斷，有的放矢地為患者制定行之有效的康復訓練計劃，促進其早日康復。此外，責任護士通過電話回訪，還要向失去信心的患者介紹同類成功例子，及時打消患者的疑慮，幫助其樹立語音功能康復的信心，促使其按要求進行康復訓練。

3.3 定期回訪有助于提高患者對醫護人員的滿意度患者滿意度評價既是患者對醫療服務實際效果的評價，又是對接受醫療服務過程的自我感受和體驗的評價[7]。為了提高患者的滿意度，責任護士需對患者開展定期回訪。責任護士進行定期回訪的宗旨是“一切為患者服務”，推行人性化醫療護理服務理念，提高患者對醫療行為的滿意度[8]。責任護士通過定期回訪，一方面可以建議和督促患者進行語音功能康復訓練并定期復診，另一方面可以對患者心理狀況及康復狀況進行評估，掌握患者出院后的康復情況，正確加以引導，消除患者的心理顧慮，使其按要求進行語音功能康復訓練，更勇敢地面對生活，更好地融入社會，提高其生活質量，從而提高患者的滿意度。