我院兒科門診超說明書用藥現狀與分析

許繼寶，劉玉祺，張慧

(寧夏回族自治區婦幼保健院，寧夏 銀川 750002)

超說明書用藥是指藥物的應用超出了國家藥監部門認可的生產廠家提供的藥品說明書界定范圍，包括超出了適用年齡、劑量、劑型、給藥途徑或適應證等[1]。兒童由于其生理特點的特殊性和受法律保護的因素，往往缺少必要的臨床試驗數據證明藥物的安全性，但部分藥物超說明書使用會達到更好的治療效果。國外文獻研究顯示[2-3]，兒科患者超說明書用藥可達50%～90%，兒科超說明書用藥在嬰幼兒和青少年中的發生率最高，90%以上的新生兒存在超說明書用藥[4-5]。因此兒科臨床用藥存在較大的潛在安全風險。立足于國內外兒科臨床用藥研究數據，采用回顧性調查的方式，對我院2018年1月—2018年12月兒科門診處方抽樣調查，分析兒科門診超說明書用藥的特點和相關因素，進一步提供兒科臨床超說明書用藥的基線數據，為解決我國醫療機構兒科超說明書用藥問題提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取我院2018年1月-2018年12月兒科門診處方13 995張。排除診斷不規范處方；兒科便民處方；0.9%氯化鈉注射液、5%/10%葡萄糖注射液及滅菌注射用水處方。借助Microsoft Excel 2010工具對數據進行統計，包括姓名、性別、年齡、用藥名稱、劑型、規格、藥物類型、用法用量、給藥頻次、給藥途徑等信息。

1.2 年齡劃分和藥品分類標準

將兒童按照年齡分為新生兒期(0～28 d)、嬰兒期(29 d～≤1 歲)、幼兒期(>1～≤3 歲)、學齡前期(>3～≤6 歲)、學齡期(>6～≤12 歲)、青春期(12～18 歲)[6]。藥品的分類標準按照《新編藥物學》藥品分類方法分類，對于超說明書用藥藥品統計后分類并進行排序。

1.3 給藥劑量

藥品說明書中標明兒童用藥量需通過體質量計算，而只知患兒年齡未稱體質量，其體質量根據年齡按照以下方式計算[7]：3～12 個月：體質量=(月齡+9)/2(kg)；1～6 歲：體質量=年齡×2+8(kg)；7～12 歲：體質量=(年齡×7-5)/2(kg)。當藥品說明書中標明兒童用藥量需通過體表面積計算時，稱量兒童體質量后按照以下方式計算體表面積[8]：體質量<30 kg的小兒體表面積(m2)=體質量(kg)×0.035+0.1；體質量>30 kg的小兒體表面積(m2)=[體質量(kg)-30]×0.02+1.05。

1.4 超說明書判斷標準

超說明書用藥類型尚無統一標準，常見類型可分為給藥劑量、給藥頻次、未提及兒童用藥信息、超適應證、年齡超范圍、給藥途徑和禁忌證[9]。本次研究按照實際超說明書用藥發生情況，劃分類型及標準如下。第一，超劑量：根據患兒處方年齡和體質量計算藥物標準用量，若處方用藥劑量超過標準劑量±20%時，可判定為超劑量，但若說明書中未提及兒童用藥計算方法，僅標注為“兒童用量酌減”或“兒童用量遵醫囑”等提示，暫不作為超說明書用藥。第二，超用藥頻次：按照說明書規定的給藥頻次，若處方給藥頻次高于最高頻次或低于最低頻次，可判定為超用藥頻次。第三，未提及兒童用藥信息：說明書中無兒童用法用量或兒童安全性試驗資料為“尚不明確”等情況，可判定為未提及兒童用藥信息。第四，超適應證：說明書上規定的適應證不包括處方診斷，可判斷為超適應證。第五，年齡超范圍：藥品說明書未規定用于兒童，或患兒年齡低于說明書中規定的年齡段，可判斷為年齡超范圍。第六，超給藥途徑：處方的給藥途徑不在藥品說明書規定的給藥途徑中，可判定為超給藥途徑。第七，劑型不適宜：藥品的劑型超出兒童各年齡段規定的服用劑型，作為劑型不適宜。第八，超療程：藥品說明書規定用藥療程或規定停藥標準，處方用藥量超過限定，可判定為超療程。

1.5 質量控制方式

每張超說明書用藥處方均由兩名臨床藥師復核，并提交合理用藥辦公室后，通過具有高級職稱資格的兒科醫師和藥學專業技術人員復核后確定。

2 結 果

2.1 我院兒科門診超說明書用藥現狀

抽取我院2018年1月—2018年12月兒科門診處方13 995張，涉及用藥記錄25 385 條，按照年齡段分組抽樣(見表1、表2)。

表1 我院兒科門診處方不同年齡段抽樣情況

2.2 不同職稱醫師超說明書用藥處方情況

超說明書用藥處方按照醫師職稱出現的量分類排序，可以看出醫師職稱越高，超說明書用藥的情況越多，其中主任醫師超說明書用藥處方1 044 張(44.07%)，副主任醫師超說明書用藥處方685 張(28.92%)，主治醫師425 張(17.94%)，住院醫師215 張(9.08%)。

2.3 不同年齡段患兒超說明書用藥情況分析

不同年齡段超說明書用藥情況見表3。

2.4 不同年齡段超說明書用藥類型分布情況

統計不同年齡段超說明書用藥類型，發現未提及兒童用藥信息、超給藥途徑、超適應證為主要的超說明書用藥類型，其中未提及兒童用藥信息主要發生在幼兒和學齡前，超給藥途徑主要發生在幼兒，超適應證主要發生在新生兒和嬰兒，劑型不適宜主要發生在學齡前(見表4)。

2.5 不同年齡段各給藥途徑的超說明書用藥情況分析

口服是最常見的超說明書給藥途徑，占61.54%，其次是霧化和靜脈給藥，外用藥物發生率最低，僅占5.83%(見表5)。

表4 不同年齡段超說明書用藥類型分布情況 張

表5 不同年齡段各給藥途徑的超說明書用藥情況分析

2.6 不同年齡段的超說明書藥物類型分布情況

排在前三位的藥物為呼吸系統藥物(54.92%)；抗感染藥物(19.38%)；通便止瀉藥(11.23%)。呼吸系統藥物超說明書用藥主要發生在幼兒和學齡前，抗感染藥物主要發生在幼兒，通便止瀉藥物主要發生在新生兒(見表6)。

3 討 論

3.1 兒科門診超說明書用藥現狀嚴峻

本研究通過調查我院2018年1月—2018年12月兒科門診處方的用藥情況，經統計分析后顯示超說明書用藥發生率為16.93%，與李亞曇等[10]學者研究的結論基本相近。雖然超說明書用藥發生率處于中低水平，但依然高于成人，因此兒科門診超說明書用藥的情況現狀比較嚴峻。

表6 不同年齡段的超說明書藥物類型分布情況

3.2 高職稱醫師超說明書用藥處方情況更嚴重

主任醫師超說明書用藥的處方構成比為44.07%，副主任醫師超說明書用藥的處方構成比為28.92%，主治醫師超說明書用藥的處方構成比為17.94%，住院醫師超說明書用藥的處方構成比為9.08%。說明隨著醫師臨床經驗的不斷積累和豐富，一些藥物在超說明書用藥的情況下，不僅安全，而且可以達到更好的治療效果，這也要求制藥企業在藥品上市后，需要不斷收集臨床應用的相關信息，通過進一步試驗研究和安全性評估，逐漸建立起上市后再評價體系，結合循證醫學證據，定期對藥品說明書進行修訂和完善。

3.3 不同年齡段超說明書用藥情況差別較大

兒科超說明書用藥發生率受多種因素影響，不同年齡段由于疾病發生率不同，間接影響超說明書用藥發生率。我院統計分析顯示幼兒超說明書發生率最高(47.19%)，其次是學齡前(29.93%)和嬰兒期(12.33%)，發生率最低的是青春期(0.72%)。一方面由于兒童的自身免疫系統處于不斷發育健全過程中，隨著年齡的增長，自身免疫系統不斷完善，青春期基本接近成年人的免疫能力，因此在整個兒童期中，青春期疾病發生率最低，間接導致超說明書用藥發生率最低。另一方面兒童疾病發生率受環境影響較大，幼兒戶外活動逐漸增加，但對外界適應能力相對較弱，學齡前兒童在幼兒園增加了群體交叉感染的風險，因此這兩個年齡段疾病發生率遠高于其他年齡段，間接導致超說明書用藥發生率較高。

3.4 超說明書用藥類型在不同年齡段各具特點

本研究根據超說明書用藥特點，將超說明書用藥類型劃分為未提及兒童用藥信息、超給藥途徑、超適應證、劑型不適宜、超劑量、超給藥頻次、年齡超范圍和超療程8種。統計分析顯示，未提及兒童用藥信息所占比例最高(44.21%)，遠高于國外的研究結果(26.2%)[11]，同時也高于段凌志[12]研究結果(35.57%)，說明在兒童疾病治療過程中，具有兒童用藥信息的藥品品種嚴重偏少，造成遴選的醫院藥品供應目錄中存在較多的不適合兒童治療使用的藥品品種，是造成兒童超說明書用藥的重要因素之一。

3.5 不同給藥途徑的超說明書用藥受多種因素影響

口服給藥途徑超說明書用藥占比最高(61.54%)，主要因為門診患兒多以口服用藥治療為主，在樣本中口服給藥途徑是患兒的主要治療方式。其次口服給藥還涵蓋超劑量、超用藥頻次、未提及兒童用藥信息等7種超說明書用藥類型，是最容易發生超說明書用藥的給藥途徑。

3.6 超說明書藥物類型主要受疾病類型影響

藥物的主要功能是診治疾病，所患疾病不同需選擇對應的藥物治療，因此超說明書藥物類型占比與患病種類呈正相關。兒童門診超說明書藥物類型占比受門診就診疾病類型和兒童易發疾病類型兩個因素影響。門診診療的疾病多為輕癥的常見病，呼吸系統疾病又是兒童最常見的疾病類型，所以超說明書呼吸系統藥物占比最高，此次研究結果與流行病學相一致。兒童由于其免疫功能尚未健全，呼吸系統疾病和消化系統疾病為多發病，而呼吸系統疾病和消化系統疾病常伴隨感染發生，故呼吸系統藥物、抗感染藥物、通便止瀉藥占超說明書用藥的前三，此次研究結果與流行病學也相一致。

4 建 議

本研究顯示，兒科門診超說明書用藥情況比較嚴峻，嚴重影響兒童診療的安全性，存在較大的潛在醫療風險。同時反映出適合兒童使用的藥品品種和劑型嚴重缺乏。在兒科臨床實踐日新月異的今天，說明書內容的更新嚴重滯后，是造成兒童超說明書用藥高比例的主要因素。建議國家在政策和法規上給予引導，促進企業進行兒童適用藥物的研究，讓說明書內容與臨床實踐與時俱進。專科學會要充分發揮專業技術優勢，以臨床實踐為基礎及時制訂診療指南；醫院管理層需要做好監測督導，合理規范臨床藥物治療行為。

總之，超說明書用藥是多因素共同導致的結果，需要各方攜手努力，降低超說明書用藥比例，保障兒童用藥安全落到實處。