經鼻高流量氧療在有創機械通氣拔管后序貫治療中的療效

丁道銀，胡泉，胡望平，魏莉

(華中科技大學協和江南醫院，武漢市江夏區第一人民醫院，湖北 武漢 430200)

呼吸衰竭是重癥患者的常見癥狀，有創機械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段。但是插管對于患者尤其老年患者是一種損傷，而且存在感染加重的可能性[1]。有創機械通氣撤機后，由于呼吸肌勞損等各種原因，可能導致撤機失敗和再次插管[2]，故在拔管后通常需要其他有效氧療手段以糾正氧合障礙[3]。序貫治療是重癥患者提高脫機成功率重要的治療策略[4]。無創正壓通氣(NPPV)由于需要患者配合度高、舒適性較差、不能有效濕化等缺點，一定程度上限制了NPPV在臨床的廣泛使用。經鼻高流量氧療(HFNC)是一種新型的呼吸支持手段[5]，可以為患者提供高流量、高氧濃度，并具有良好的加熱加濕功能，早期在早產兒疾病中應用廣泛，效果較為肯定[6]。經過近10 年臨床應用及探索，發現在成人中，傳統氧療難以糾正的低氧患者，HFNC可以作為部分替代無創通氣的有效治療手段[7]。本文旨在研究有創機械通氣拔管后序貫治療中HFNC的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月—2020年1月我院重癥醫學科接受有創機械通氣治療脫機拔管后，通過常規氧療方式(鼻導管或面罩)難以改善低氧而使用序貫治療方案的患者51 例，按隨機數字表法分為HFNC組(26 例)和NPPV組(25 例)。納入標準：年齡大于18 歲；符合有創機械通氣脫機拔管指證；拔除氣管導管后采用常規氧療(鼻導管或面罩)難以糾正的低氧血癥[動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。排除標準：面部手術或外傷等因素不能佩戴無創呼吸機面罩；氣管切開；不能配合治療者。本研究符合醫學倫理學標準，獲得醫院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 方法

HFNC組鼻塞導管連接呼吸濕化治療儀，設置初始流量為45 L/min，溫度37 ℃，根據患者病情和動脈血氣分析結果，調節流量及氧氣濃度，維持PaO2>60 mmHg。NPPV組采用無創呼吸機輔助通氣，采用自主/控制通氣(S/T)模式，初始吸氣壓力設置為10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末正壓(PEEP)為5 cmH2O，通氣頻率為12 次/min。根據患者病情和血氣分析結果，調節呼吸機參數及吸氧濃度，維持PaO2>60 mmHg。

1.3 觀察指標

第一，比較序貫治療后兩組患者2 h，6 h，12 h及24 h血氣分析中pH值、氧分壓、氧合指數、二氧化碳分壓(PaO2)、乳酸值(Lac)水平。第二，比較兩組患者痰液黏稠情況。Ⅰ度：痰液如米湯或呈泡沫樣，吸痰后吸痰管內壁上無痰液滯留。如痰液量過多，提示要減小氣道濕化。Ⅱ度：痰液外觀上較Ⅰ度稍黏稠，吸痰后會有少量痰液在吸痰管內壁上滯留，但易于沖洗干凈，提示氣道濕化滿意。Ⅲ度：痰液外觀明顯黏稠，痰液不易吸出或吸痰后有大量痰液在吸痰管內壁上滯留，且不易被沖洗干凈。第三，采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)評估患者譫妄發生情況。第四，再次氣管插管例數。再次氣管插管指證：出現嚴重低氧血癥和/或高碳酸血癥；不能自主有效清除上呼吸道分泌物、胃內反流物或出血，存在誤吸高風險；下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力差；出現意識改變。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、主要原發疾病、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、有創機械通氣時間等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

2.2 兩組拔管序貫治療后血氣分析比較

兩組拔管序貫治療后2 h，6 h，12 h，24 h血氣分析中pH值、PaCO2及Lac比較，差異無統計學意義(P>0.05)；HFNC組PaO2、氧合指數較NPPV組高，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 拔管后不同時間點兩組血氣分析指標比較

2.3 兩組痰液情況比較

HFNC組患者中僅有1 例痰液黏稠度表現為Ⅲ度，發生率為3.8%，其余均表現為Ⅰ～Ⅱ度；NPPV組中有8 例表現為Ⅲ度，發生率為32.0%。兩組比較，差異有統計學意義(P<0.01)。HFNC組出現2 例譫妄患者，發生率為7.7%；NPPV組有11 例出現不同程度譫妄現象，發生率高達44.0%。兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。HFNC組最終有3 例再次氣管插管，插管率為11.5%，NPPV組7 例再次插管，插管率28.0%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

有創機械通氣是挽救呼吸衰竭患者的重要治療措施，但卻改變了人體正常的呼吸生理，影響了血流動力學。機體呼吸系統的防御屏障功能因人工氣道的建立而消失，從而出現各種并發癥，如呼吸機相關性肺損傷(VILI)、呼吸機相關性肺炎(VAP)、循環系統影響、胃腸脹氣等?；颊卟∏榭刂坪笮杩紤]盡早脫機拔管，但過早拔管會增加患者再插管風險，脫機過晚又會增加呼吸機相關并發癥的發生率，最終會增加患者的經濟負擔及病死率[8]。為了能盡早、安全脫離有創呼吸機，序貫治療是至關重要的治療策略[9]。以前常會用到NPPV進行序貫治療，特別是對于慢性阻塞性肺病急性加重的患者，效果較為明顯。NPPV無需氣管插管或切開，呼吸機通過口鼻面罩或全面罩等方式對患者進行輔助通氣，可有效減少患者呼吸做功并改善氣體交換[4]。但隨著新的氧療方式的出現，HFNC廣泛應用于臨床，HFNC的優勢更加凸顯。HFNC由維持流量恒定的流量感受器及渦輪系統、可設定溫度的濕化水罐、內置加熱導絲的呼吸管路及柔軟鼻塞導管組成[10]?？梢蕴峁┖愣ǖ难鯘舛?21%～100%)，氣體流量可以高達60 L/min，溫度37 ℃，濕度可達100%。HFNC的機制及作用包括：高流量對鼻咽部生理性死腔的沖洗，可以改善氧合；降低上呼吸道阻力及減少患者呼吸做功；降低機體代謝消耗；產生呼氣末正壓；肺泡復張；持續加溫加濕的氣體可保持患者纖毛黏液系統功能更加完整，提高患者的舒適度[11]。本文旨在對有創機械通氣脫機拔管后，采用兩種不同序貫治療方式對患者氧合改善情況、氣道濕化效果、譫妄發生率及再插管率進行對比研究。結果表明序貫方案選用HFNC較NPPV更加舒適有效。有研究顯示[12]，HFNC越早使用效果會越好，建議將其作為治療呼吸衰竭的一線手段。但導致呼吸衰竭的因素很多，對于非通氣因素造成的呼吸衰竭，以及難以糾正的通氣障礙，HFNC的治療效果可能有限；合并明顯高碳酸血癥以及體質量指數(BMI)≥30 kg/m2的心臟手術后的呼吸衰竭患者，選擇HFNC治療可能不合適[13]。

綜上所述，HFNC可提供高的氣體流量，保證精準的氧濃度，結合其充分的氣體濕化、加溫功能，作為有創機械通氣脫機拔管后的序貫治療方案，與NPPV相比，可以改善患者的氧合功能及提高舒適度，降低譫妄和再插管率。