醫用膠+硬化劑+空氣注射或聯合套扎治療食管胃底靜脈曲張的護理相關危險因素及防范措施

劉應歡，馮 剛△，饒正偉，馮 軼，猶云德，何 瑛

(遵義市播州區人民醫院：1.消化內科；2.麻醉科，貴州 遵義 563100)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴重的并發癥,也是導致肝硬化患者死亡的急危重癥之一，好發于距門齒 35 cm 以下的食管胃交界區[1]。內鏡下使用醫用膠、硬化劑、套扎是治療食管胃底靜脈曲張最有效及常用手段，不僅能夠治療其急性出血，還能降低再出血率，從而提高患者生存質量和生存期，充分的術前準備、術中默契的護理配合是降低術中治療風險、降低內鏡治療難度的關鍵點，術后認真防范能有效地預防或者減少術后并發癥的發生?，F將本院2016年1月至2018年6月使用醫用膠+硬化劑+空氣(“三明治夾心”)注射或聯合套扎治療食管胃底靜脈曲張46例患者的護理相關危險因素及防范措施分析報道如下 。

1 資料與方法

1.1一般資料 46例患者均為本院住院患者，其中男29例，女17例；年齡30～75 歲,平均(56.67±12.68)歲 ；中度曲張33例，重度曲張13例；活動性出血急診止血3例，有出血風險33例。

1.2方法

1.2.1內鏡治療 活動性出血急診止血患者行“三明治夾心”胃底靶血管注射精準治療；有出血風險的患者使用連環套扎(6環或7環)器對食管曲張靜脈行套扎后，對食管曲張靜脈較重者再行“三明治夾心”注射。所有患者均在氣管插管全身麻醉下進行內鏡下治療。

1.2.2護理配合 (1)患者準備：①術前禁食8 h、禁飲2 h，實驗室檢查(血常規，出凝血時間，肝、腎功能檢查，感染4項)，查血型及備血，術前留置靜脈通道，留置導尿管，常規檢查心電圖，幫助患者簽署胃鏡檢查及治療知情同意書。②心理護理。因食管胃底靜脈曲張或伴破裂出血病情危重，患者存在緊張、情緒不穩定等，表現為焦躁、悲觀，護理工作中應加強與患者溝通，理解患者的處境和心理，向患者講明內鏡下治療的目的和方法，介紹注意事項，使患者了解治療的必要性，消除對治療的恐懼。(2)物品及藥品準備：備好急救藥品、急救器械、麻醉機、多功能監護儀、氧氣裝置、氣管插管設備、日本奧林巴斯GIF-Q260J型電子胃鏡、25號內鏡用硬化劑注射針、栓塞型醫用膠、聚桂醇硬化劑(陜西天宇制藥有限公司)、Boston 7環套扎器、內鏡送水泵、微量泵、中心吸引裝置(必要時準備電動吸引器)等。 確認儀器正常使用，確保患者手術的安全和質量。(3)術中配合： ①術前對食管胃底靜脈曲張程度及范圍加以判斷，決定注射醫用膠的用量、點位及套扎環規格、數量。②檢查注射針手柄、針尖是否出入正常，將0.9%氯化鈉注射液注入注射針管腔內排盡空氣；用10 mL一次性注射器抽取聚桂醇硬化劑并加入亞甲藍注射液，用 5 mL一次性注射器抽取醫用膠0.5 mL加空氣至4 mL。③患者取左側臥位，帶上一次性咬口，吸氧及連接心電監護，通知麻醉醫師行氣管插管全身麻醉。④術中嚴格遵照內鏡治療醫生的指令執行。(4)術后嚴密觀察患者生命體征、復蘇情況、靜脈滴注及安全防護情況。(5)硬化、栓塞護理配合注意事項：①注射前在體外使用0.9%氯化鈉注射液排盡注射針管腔內空氣。②內鏡治療醫生在尋找食管胃底曲張靜脈靶血管及做試刺時，確保穿刺針不出鞘管，確定合適角度后再緩慢推出針頭準確刺入治療目標靜脈內，穿刺時注射針與血管呈30°～45°角為宜[2]。③確定針頭刺入目標靜脈內后注入加有亞甲藍注射液的聚桂醇5～10 mL，使成像清晰，手術操作更為精確，并提高手術成功率[3-4]。完成亞甲藍聚桂醇注射后快速推注醫用膠。由于醫用膠易凝固，在推注時應快速，因快速推注時壓力較大，為防止注射器與注射針連接處松動或脫離而致醫用膠噴出，快速注射時需用無菌紗布包裹連接處，推注完畢后緩慢將注射針針尖從靜脈內退出，以確保最后進入靜脈內的醫用膠封閉注射針眼，針尖從靜脈內退出的過程中使用內鏡送水泵沖水加快醫用膠凝固，收回注射針頭至管腔內后，觀察注射點有無出血，保證視野清晰，確保醫用膠完全硬化后將注射針退出體外[5]。(6)套扎護理配合注意事項：①選擇合適的多連環套扎器，并將其操作部安裝于胃鏡操作鉗道口處，將套有橡皮圈的透明帽安裝于胃鏡的先端部并旋緊。將操作部牽拉透明帽上橡皮圈的釋放線旋轉到7～8點的位置，以確保內鏡下視野清晰，注意在體外先測試吸引力強度，可將透明帽前端緊貼手心能輕松將手套吸入透明帽內，負壓一般調節在0.03～0.07 kPa，若吸力不足，應采用電動負壓吸引器，以確保吸引力的強度。②將安裝好的套扎器涂抹胃鏡潤滑膠漿潤滑，在醫生實施套扎過程中輔助醫生扶鏡防止內鏡滑脫、移位。

2 結 果

手術內鏡操作中發生的不良事件分析結果如下，(1)注射針：術中注射針阻塞5次，針尖推不出外鞘管3次，注射針針尖刺入外鞘塑料管至側面穿出1次。(2)醫用膠：醫用膠黏附于內鏡插入部表面5次、退鏡擦傷賁門部1次，擦傷食管1次，黏附鏡頭7次，阻塞內鏡吸引孔道2次，術中醫用膠從注射器與注射針連接處噴出至醫生眼中和面部1次。 (3)套扎過程：套扎過程中鏡身移位2次、滑脫1次，食管曲張靜脈套扎中發生皮圈脫落4次。見圖1A～F。術后發生的不良反應：尿潴留3例，清醒后再次昏迷2例，胸痛22例，哽噎感9例，出血2例。

A.醫用膠外滲黏附鏡身表面 ；B.拔針過早，醫用膠未硬化，醫用膠滴到未在視野內的內鏡彎曲部；C.醫用膠黏附鏡身，退鏡時擦傷賁門黏膜；D.醫用膠黏附鏡身，退鏡時擦傷食管黏膜導致出血；E.患者呼吸、心跳影響注射視野，醫用膠外滲；F.經硬化+醫用膠栓塞、套扎止血后可見擦傷食管黏膜。

3 討 論

目前，肝硬化失代償期患者中食管胃底靜脈曲張的年發生率約為8.00%，出血發生率為75.00%，首次出血致死亡率為40.00%～65.00%[2]。內鏡下栓塞、硬化、套扎是治療食管胃底靜脈曲張最有效及常用方法，不僅能夠治療其急性出血，還能降低再出血率，從而提高患者生存質量和延長生存期，具有創傷小、術后恢復快、效果顯著等優點。內鏡治療不僅與醫生診療技術水平有關，也與諸多護理配合因素有關，如未及時發現及處理，可導致不良醫療事件發生。所以，在內鏡下治療操作配合中，護理人員應做到眼疾手快、思維敏捷、有預見性，做醫生的“第二雙手”，默契的醫護配合，可將治療風險、治療難度降到最低。

3.1注射針不良事件的護理相關危險因素及防范措施 本組術中注射針阻塞5次，可能與多點注射后，被貫通血管內的醫用膠阻塞及負壓吸引醫用膠進入注射針有關。盡量避免對同一根血管進行醫用膠多點注射，穿刺前推注0.9%氯化鈉溶液檢查注射針是否通暢，避免發生耗材浪費，增加手術時間和麻醉風險，減少患者的經濟負擔；針尖推不出外鞘管3次，均發生于胃底靶血管治療，可能與內鏡鏡身反轉蛇曲部彎角度太大，導致注射針塑料外鞘管受壓變形壓迫針芯使阻力增大，在插入內鏡前將注射針針尖取出至針鞘內緣口，以減少針芯在鞘管內阻力；注射針針尖刺入外鞘塑料管至側面穿出1例，可能與出針速度過快和內鏡彎角度太大有關，護士應緩慢出針，將注射針針尖在插入內鏡前取出至針鞘內緣口，避免過快出針從側面出來的針尖損傷內鏡，或刺破曲張靜脈引起大出血。

3.2醫用膠不良事件的護理相關危險因素及防范措施 醫用膠是一種快速固化的水樣物質，在血液和組織液陰離子的作用下，迅速固化，阻斷血流，達到栓塞止血的目的[6]。本組醫用膠黏附于內鏡插入部表面5次、黏附鏡頭7次，阻塞內鏡吸引孔道2次，可能為醫用膠注射后從針眼處外漏，注射后壓迫時間過短、注射時速度過快、壓力過大、操作視野因呼吸、心跳暴露不充分等有關。整個治療過程中，護士與醫生、護士與護士需密切溝通與默契配合，注意力應高度集中，仔細傾聽醫生指令，隨時做好退針的準備，動作要準、穩、快，時刻與醫生的操作保持一致。發生醫用膠黏附在針頭上時，不能立即拔出注射針，應持續送水將醫用膠完全硬化后方能撥出注射針或將注射針與內鏡一同退出體外，用剪刀剪斷黏有醫用膠的注射針或用紗布擦掉醫用膠后再將其拔出。發生醫用膠黏附在內鏡插入部和阻塞內鏡吸引孔道、噴嘴時，醫用膠凝固前不作吸引，以防阻塞鏡身腔道[7]，應充氣擴張退鏡路徑，緩慢退出胃鏡，防止黏附鏡身醫用膠擦傷黏膜及曲張的靜脈而發生大出血。內鏡退出體外后用0.9%氯化鈉溶液紗布反復擦拭或用丙酮液擦拭、灌洗。應用丙酮清洗內鏡時應注意預防中毒，若發生丙酮中毒，及時給予靜脈滴注、吸氧等對癥處理。本組術中注射器與注射針連接處松動而致醫用膠噴出至醫生眼中和面部1次，主要因快速推注時壓力較大，未固定注射器與注射針連接處，從而導致連接處松動，醫用膠噴出。應在快速注射醫用膠時使用無菌紗布包裹固定連接處，避免對醫護人員、患者造成不必要的身體傷害和藥物浪費，增加醫療費用。對操作者及患者均應采取保護措施，以防高壓推注時醫用膠不慎濺入眼內造成傷害。

3.3套扎不良事件的護理相關危險因素及防范措施 套扎是以內置彈性橡皮環結扎原理為基礎的止血和預防出血的治療方法。本組套扎過程中鏡身移位2次、滑脫1次，主要因患者呼吸、心跳影響，麻醉不充分及鏡身自身重力引起，護士應隨時配合醫生扶鏡及固定鏡身。發生皮圈脫落4次，原因為吸引力不夠和操作者釋放皮圈過早，導致皮圈套扎失敗。在行套扎時必須保證吸引有力(必要時使用電動吸引器)。套扎前需檢測吸引力，操作醫生實施曲張靜脈套扎時，助手應固定鏡身防止吸引不充分過早釋放皮圈，同時避免因多次吸引后導致破裂出血，套扎環脫落時易形成切割并導致致死性出血[8]。皮圈脫落后使用異物鉗將其取出，避免用吸引的方法取出；防止皮圈掉在口腔內，拔管后易進入氣管或清醒后吐出，引起不必要的醫療安全隱患。

3.4術后不良反應的護理相關危險因素及防范措施 (1)本組術后發生尿潴留3例，主要為術前準備不充分，患者未自行排空膀胱，管床護士未留置導尿。麻醉使膀胱神經失調而引起排尿反射障礙，從而導致患者發生尿潴留。因此，術前留置導尿和囑患者自行排空膀胱顯得尤為重要，可降低術后發生尿潴留的風險。(2)清醒后再次昏迷2例，1例患者考慮為咪達唑侖的二次鎮靜[9]，立即使用氟馬西尼拮抗，2 min后患者呼之能應，意識逐漸清醒；1例為低血糖致昏迷，治療結束，經麻醉醫師評估患者符合拔管指征后拔出氣管插管，呼之能應，監測生命體征正常，瞳孔對光反射靈敏，5 min后患者出現呼之不應，全身大汗淋漓，測床邊末梢血糖值為1.2 mmol/L，遵醫囑立即予50%葡萄糖注射液80 mL靜脈注射，再靜脈滴注10%葡萄糖注射液，2 min后患者逐漸恢復意識?？偨Y本組2例患者均在清醒后再次發生昏迷，提醒麻醉后復蘇觀察尤為重要，復蘇觀察中護士應提高警惕，嚴密觀察患者病情變化，發現異常及時處理。(3)本組術后發生出血、胸痛、哽噎感，可能與套扎不牢、過早脫落，靜脈內未形成血栓或套扎局部破潰形成有關，雖然發生率均低，但一旦發生可能發展為致命性大出血，需行緊急手術止血。內鏡治療術后需禁食24 h，第二天進半流質飲食[10]。飲食不當是導致術后再出血的主要誘因，套扎后嚴格控制飲食可預防此并發癥的發生[11]。嚴密觀察出血、發熱、胸痛等不良反應發生情況，一旦發生應及時對癥處理。套扎后患者可出現吞咽困難，一般24 h自行消失，多為一過性發生，48 h內可有不同程度吞咽不適、哽噎感等，可能與套扎后缺血壞死，淺潰瘍形成所致，持續2～3 d可緩解，不需特殊處理，應向患者解釋并做好心理疏導工作[12]。胸痛多與食管痙攣及潰瘍形成有關，術后常規給予質子泵抑酸藥及胃黏膜保護劑、降低門脈壓、補液及抗感染治療，詢問及聽取患者不適主訴，對常見并發癥做到早發現、早治療。此外，避免造成腹壓增加的一切因素(如大便過度用力、快速起床等)可減少或避免出血、胸痛、感染等并發癥的發生。2周內避免劇烈活動，在休息時，為了避免胃食管反流，指導患者多采用頭高腳低斜臥位[13]。治療后1、3、6個月復查胃鏡，如曲張靜脈基本消失或消除，無須進一步治療[14]。如內鏡下仍見中、重度靜脈曲張，擇期在1～2月內行套扎術治療。靜脈曲張根除完畢1個月行內鏡確認，隨后的內鏡隨訪在第6、12個月進行并以此類推，隨訪期間靜脈曲張復發，可繼續行套扎聯合硬化劑治療。

內鏡下硬化、組織膠栓塞、套扎術治療肝硬化食管胃底靜脈曲張安全、有效，能夠降低再出血率，明顯改善患者預后[15]。治療時間、效果、難易程度與護理工作有著密切的關系，充分的術前準備、術中認真落實每一操作環節、熟練默契配合、術后認真仔細觀察病情是保證臨床療效的有力保障，不僅能減少或避免醫療差錯、糾紛及醫療事故的發生，更重要的是可以降低治療風險。同時，可以緩解醫患矛盾，增強患者對醫務人員的信任，從而提高患者滿意度及護理質量。