腹腔鏡下吻合術治療陳舊性宮體宮頸離斷1例報道并文獻復習

王 柳，周 丹△，胡馨予，邵燕霞，陳希奎，張亞萍，廖珍蘭

(內江市第一人民醫院：1.婦產科；2.放射科；3.特檢科，四川 內江 641000)

骨盆創傷所致陳舊性宮體宮頸完全離斷臨床罕見，國內外相關文獻較少。本院2017年收治 1 例骨盆創傷后陳舊性宮體宮頸完全離斷患者，經腹腔鏡下吻合術治療成功。現將診治經過報道如下，并復習相關文獻。

1 臨床資料

患者，女，16歲，因“痛經進行性加重1+年”于2017年入院。患者5歲時被卡車擠壓，經檢查提示盆骨錯位，外陰裂傷，肺部出血、肺充血，經保守治療后出院。患者生長發育正常，1歲乳房發育，12歲月經初潮，伴痛經，經藥物治療后可緩解；15歲時出現痛經加重，藥物治療均無緩解；2016年曾行腹部彩色多普勒超聲(彩超)提示：宮體與宮頸不相連(可疑創傷后陳舊性損傷，不排除宮體與宮頸斷裂可能，建議進一步檢查)，宮腔積液，盆腔積液；入院后本院盆腔磁共振成像(MRI)提示：(1)子宮形態不規則，宮體與宮頸間肌層欠連續，子宮體與宮頸關系錯離(圖1A)，結合病史考慮為陳舊性創傷后所致改變可能，宮頸宮體不全斷裂或其他；(2)宮腔少量積液；(3)盆腔少量積液。入院行腹彩超提示：子宮大小正常，其內未見異常團塊回聲，宮腔分離1.7 cm，內透聲差，可見弱點狀回聲，子宮頸前后徑1.9 cm，長約3.4cm，未見異常回聲，彩色多普勒血流顯像(CDFI)：雙側子宮動脈顯示。宮體宮頸錯位成角，宮體偏向左側，宮體內膜與宮頸內膜不聯系。雙側卵巢大小正常，盆腔內探及游離無回聲區，深約2.0 cm。提示：子宮頸體錯位，宮腔積液，盆腔積液(圖1B)。CT提示泌尿系CT尿路成像(CTU)未見明顯異常，骨盆畸形。

入院后查體：第二性征發育良好；婦科檢查：外陰發育正常，處女膜完整，肛查：子宮附件捫診欠清；初步診斷：子宮陳舊性損傷，宮頸宮體不全斷裂、錯位；遂在全身麻醉下行腹腔鏡探查術,術中見：盆腔暗紅色黏稠積血約100 mL，大網膜呈索狀粘連于右輸卵管傘端部分遮蓋骨盆入口，分離粘連后見：盆腹膜、子宮漿膜面、輸卵管漿膜、闊韌帶前后葉、膀胱表面散在數十枚直徑0.3～0.5 cm紫藍色結節；子宮直腸陷凹、左盆側腹膜見多個2.0 cm×3.0 cm腹膜缺損；子宮體豐滿，漿膜層滿布直徑0.3～0.5 cm葡萄串狀膜狀粘連、積液，峽部消失呈盲端，下極圓鈍見一薄弱處稍呈紫藍色。經患者及家屬同意，置入窺陰器，充分陰道宮頸消毒，暴露宮頸，逐號擴張宮頸管，10號擴張棒上舉，擴張棒上頂宮頸殘端呈盲端，與子宮體左右水平完全分離(子宮體偏左側，宮頸殘端偏右側)，斷端以闊韌帶前后葉覆蓋相連；右輸卵管充血、水腫明顯，傘端可見，漿膜面散布紫藍色結節，右側卵巢常大，皮質表面可見紫藍色結節并滿布直徑0.3～0.5 cm葡萄串狀膜狀粘連，與子宮右后壁、闊韌帶右后葉膜狀粘連；左輸卵管充血、水腫明顯，傘端可見，左側卵巢囊性增大約 5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，皮質表面滿布0.3～0.5 cm葡萄串狀膜狀粘連，與子宮左后壁、闊韌帶左后葉膜狀粘連，內探及3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm厚壁囊腫。于腹腔鏡下單極電凝打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，于宮頸盲端薄弱處環形修剪宮頸盲端，暴露宮頸管內口，形成新鮮創面。探查宮體斷端，單極于宮體下極圓鈍盲端薄弱處切開，見咖啡色黏稠液約50 mL涌出，環形修剪宮體下極開窗處形成新鮮創面，暴露宮腔。1號可吸收線間斷縫合宮頸斷端及宮體斷端肌層，連續縫合漿膜層，形成端-端吻合。單極電凝盆腹膜及右卵巢紫藍色結節，剝除左卵巢囊腫，經陰道-宮頸-宮腔安置球囊尿管防止粘連及吻合口狹窄。術后7 d于彩超引導下行宮腔管取出術。術后病理診斷顯示：“左卵巢”子宮內膜異位囊腫；術后診斷：(1)子宮陳舊性損傷，宮頸宮體完全斷裂；(2)盆腔子宮內膜異位癥；(3)左卵巢巧克力囊腫；予以亮丙瑞林治療內膜異位癥，后患者痛經緩解。于術后1周復查彩超示宮腔、宮頸管連續(圖1C)。術后6個月復查超聲提示子宮體大小正常，宮腔線連續(圖1D)。

A.MRI 子宮矢狀面:子宮形態不規則，宮體與宮頸間肌層欠連續，子宮體與宮頸關系錯離(UT:子宮體;CX:子宮頸)；B.術前超聲:子宮體大小正常，宮腔與宮頸未見延續(UT:子宮體;CX:子宮頸)；C.術后1周超聲:子宮體形態正常，宮腔線連續；D.術后6個月超聲:子宮體大小正常，宮腔線連續。

2 討 論

宮體宮頸離斷可分先天性發育異常與后天創傷性所致，前者常伴有其他泌尿生殖道畸形，后者多為骨盆創傷合并生殖器官損傷。楊梅麗等[1]、姚慶榮等[2]曾報道過先天性宮頸、宮體分離。因創傷導致子宮斷裂損傷，臨床較罕見。STONE等[3]發表的一項為期5年回顧性研究中，220例因腹部鈍傷進行剖腹探查的患者，僅有15例發生婦科損傷；其中大多數為卵巢囊腫，僅有1例患者發生子宮和陰道裂傷。NIEMI等[4]開展的一項為期10年的回顧性研究中，114例女性骨盆骨折患者中僅發生4例陰道撕裂傷。此兩項大樣本回顧性研究中，均未出現子宮完全斷裂損傷。自1983年劉新民[5]報道2例因骨盆骨折引起宮頸、宮體斷裂以來，至今國內外報道10余例。本例患者5歲發生車禍時發生骨盆骨折，同時伴有宮頸、宮體斷裂。其可能的原因有：骨盆骨折時，骨折斷端可致使子宮發生切割損傷；骨盆變形時，子宮各個韌帶的牽拉力產生的合力導致宮頸、宮體發生離斷。

因骨盆骨折致出血或失血性休克時，經腹探查可以立即診斷宮頸宮體離斷[6]，而陳舊性子宮頸斷裂者可因進入青春期后由于經血引流受阻出現相關臨床癥狀(如閉經[7-9]、周期性腹痛[10]等癥狀)或因痛經[11]、不孕癥[12]而就診。當子宮功能正常，子宮峽部和子宮頸都有正常子宮內膜組織，可以隨著卵巢激素的波動而發生周期性的脫落；即使子宮體和子宮頸之間的連續性中斷，部分患者仍然有周期性陰道流血，但因子宮體內膜周期性出血引流受阻，會發展成子宮腺肌病、卵巢型或腹膜型子宮內膜異位癥；因此，部分患者并不表現為閉經或周期性腹痛，而是出現痛經、不孕等癥狀，臨床常因上述不典型癥狀而忽略診斷陳舊性宮頸宮體離斷。創傷時骨盆骨折可導致女性生殖器損傷[13-15]，需高度重視。與創傷相比，即使延遲的手術可能不影響解剖恢復的可能性；然而，早期診斷可以避免不孕癥或嚴重的盆腔子宮內膜異位癥。故診斷時應注意：(1)病史。需仔細詢問病史，特別是骨盆創傷史。(2)查體。常規檢查會陰部及肛門-腹部雙合診(或陰道-腹部雙合診)。(3)輔助檢查。①超聲是首選的輔助檢查方法，可直接顯示宮頸形態及宮體宮頸關系、宮腔形態，以及盆腔子宮內膜異位囊腫、盆腔積液及宮腔積液等情況。②MRI檢查準確率高，有研究認為MRI對先天性宮頸發育異常的準確率大于80%[16]。

既往報道急診處理宮體宮頸完全斷裂的方法有次全子宮切除術[6]，但保留子宮對女性有重要意義，對于年輕且有生育要求的女性尤為重要。2007年朱海斌等[10]報道因車禍導致子宮破裂，腹腔內出血的休克患者，急診剖腹探查，行子宮峽部完全斷裂的子宮體原位再植術；術后47 d，B超顯示宮頸、宮底部可見彩色血流信號；術后58 d，患者月經來潮，但尚未報道患者妊娠情況。對于陳舊性宮頸宮體斷裂可經腹完成宮體宮頸吻合術，如1993年國外報道行宮體宮頸吻合術后自然妊娠，并行剖宮產術成功分娩3次案例[7]；或通過輔助生殖技術成功妊娠并行剖宮產術分娩案例[17]；國內也有報道行子宮頸峽部斷裂吻合術，以及術后妊娠并經剖宮產術分娩的案例[8,11,18-19]。由于患者術后可以妊娠并成功分娩，外科手術技術已顯示出其在恢復解剖學和功能方面的有效性，因此若患者情況允許，可行宮體宮頸吻合術，力爭為患者保留子宮及生育功能。與傳統開腹手術相比，經腹腔鏡手術具有并發癥少、住院時間短、術后疼痛輕、恢復行走快等優勢，近年來有報道行腹腔鏡宮體宮頸吻合術的案例[20]，術后患者成功妊娠。相繼報道腹腔鏡宮體宮頸吻合術，表明腹腔鏡下宮體宮頸吻合也是可行的[21-23]。本例患者于本院完成腹腔鏡下宮體宮頸吻合術，術后月經正常，痛經緩解，但患者目前暫無生育要求，其能否正常妊娠，尚需繼續隨訪觀察。

有研究報道陳舊性宮體宮頸離斷患者行宮體宮頸吻合術后，行子宮輸卵管碘油造影提示雙側輸卵管不通，可能與經血逆流，盆腔存在隱匿性感染有關[20]。部分報道術中發現卵巢子宮內膜異位囊腫同時行剝除術，也可能影響卵巢儲備功能[17,22]。因此，若患者術后發生不孕，需警惕輸卵管不通及卵巢儲備功能下降等因素，必要時需借助輔助生殖技術。若患者成功妊娠，此類手術的產科風險為妊娠期或分娩期子宮破裂，其子宮破裂風險與剖宮產術或肌壁間肌瘤挖除術相當。若患者妊娠，有學者認為可于妊娠37～39周行剖宮產術終止妊娠[12]。

綜上所述，女性骨盆創傷時，應常規檢查盆器臟器操作情況。既往有骨盆創傷史，進入青春期無月經來潮伴周期性下腹痛或痛經及生育期發生不孕癥，應警惕陳舊性生殖系統損傷，需進一步完善檢查，明確有無宮體宮頸離斷。腹腔鏡下宮體宮頸吻合術可成功保留子宮及生育功能。