重癥超聲評估膈肌在老年機械通氣患者中的應用價值分析

陳牡丹

（浙江省金華市磐安縣人民醫院重癥醫學科 浙江 金華 322399）

機械通氣是重癥監護室呼吸支持的重要手段之一，對維持老年重癥患者生命有著十分重要的意義[1]。撤機是機械通氣的重要組成部分，然而在實踐臨床中，約有25%的患者存在撤機時間長或撤機困難等現象，隨著呼吸機使用時間的延長，極易增加呼吸機相關性肺炎、膈肌萎縮以及感染等并發癥的發生風險，而且不少老年患者由于生理功能逐漸減弱、免疫力低下以及心肺功能衰竭而需長期使用呼吸機，這就加重了患者及其家庭的經濟負擔，增加其痛苦，因此，及時撤機對老年重癥患者而言非常重要[2]。膈肌作為呼吸的主要動力肌，其功能在老年重癥患者是否能順利撤機中起到至關重要的作用。為此，本文以86 例老年重癥患者作為觀察對象，并行SBT 試驗，在試驗30 min 內通過重癥超聲評估患者膈肌功能，探討重癥超聲在指導機械通氣患者撤機中的應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2019 年6 月于我院接受機械通氣治療的68 例老年重癥患者，根據撤機是否成功將其分為成功組（n=38）與失敗組（n=30）。成功組中有男患者20 例、女患者18 例；年齡35 ～76 歲，平均（55.12±5.51）歲；機械通氣時間為3 ～15 d，平均（7.92±1.15）d。失敗組中有男患者17 例、女患者13 例；年齡35 ～78 歲，平均（55.62±5.17）歲；機械通氣時間為3 ～16 d，平均（7.46±1.18）d。納入標準：經臨床觀察均符合撤機條件：呼氣末正壓通氣大于5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指數大于150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可自主咳嗽[3]；引起呼吸衰竭的原發病已得到有效的改善；代謝狀態穩定；無高熱；精神狀態良好。排除標準：嚴重呼吸系統功能障礙；治療前已存在膈肌功能異常；血流動力學指標異常；存在溝通障礙；合并嚴重代謝類異常疾病或免疫系統疾病。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者在符合撤機條件的情況下行自主呼吸實驗（SBT），并在試驗30 min 內行重癥超聲檢查。SBT 試驗：患者停止機械通氣后，使用T 管予以患者持續吸氧，使患者完全處于自主呼吸的狀態，時間為30 ～60 min；待患者生命體征平穩且可自主呼吸后將氣管插管拔除，隨后撤除呼吸機。

超聲測量方法：使用邁瑞M9 彩色B 超機，線陣探頭頻率與突陣探頭頻率分別為7 ～10 MHz、3 ～5 MHz，患者取仰臥位，將突陣探頭置于鎖骨中線或腋前線與肋弓下緣交界處，以肝臟或脾臟作為膈肌透聲窗，探頭指向頭側及背側，使聲束到達并垂直于膈肌中后1/3 部位。獲取到理想的二維圖像后，應用M 超顯示膈肌運動，M超取樣線指向膈肌頂部并與長軸夾角小于30°以獲得最大的膈肌移動度（DE）。將線陣探頭置于第8 ～10 肋間腋前線與腋中線之間并垂直于胸壁，以充分顯示膈肌結構，二維超聲定位膈肌后選取測量線，沿著測量線隨呼吸周期變化而變化，在平靜呼氣末與最大吸氣末分別測量膈肌厚度。膈肌收縮速度的測量方法與膈肌移動度測量方法相同。膈肌厚度分數=（最大吸氣末膈肌厚度-平靜呼氣末膈肌厚度）/平靜呼氣末膈肌厚度×100%；膈肌收縮速度=膈肌移動度/吸氣時間。

1.3 觀察指標

比較兩組患者在SBT 實驗30 min 內不同時間點（0 min、5 min、30 min）的膈肌移動度（DE）、膈肌收縮速度以及膈肌增厚分數（DTF）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差（± s）表示，行t 檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，行χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者SBT 實驗30 min 內不同時間點DE 比較

成功組SBT 實驗0、5、30 min 的DE 均高于失敗組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表1 兩組患者SBT 實驗30 min 內不同時間點DE 比較（cm，± s）

表1 兩組患者SBT 實驗30 min 內不同時間點DE 比較（cm，± s）

組別 例數 0 min 5 min 30 min失敗組 30 0.78±0.15 1.06±0.43 1.39±0.38成功組 38 1.09±0.32 1.67±0.54 1.89±0.57 t 3.08 2.30 2.09 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者SBT 實驗30 min 內不同時間點膈肌收縮速度比較

成功組SBT 實驗5、30 min 時的膈肌收縮速度均低于失敗組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表2 兩組不同時間點膈肌收縮速度比較（cm/s， ± s）

表2 兩組不同時間點膈肌收縮速度比較（cm/s， ± s）

組別 例數 0 min 5 min 30 min失敗組 30 1.41±0.39 2.02±0.46 2.35±0.68成功組 38 1.42±1.37 1.46±0.21 1.62±0.28 t 0.03 2.06 2.57 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者SBT 實驗30 min 內不同時間點DTF 比較

成功組SBT 實驗0、5、30 min 時的DTF 均高于失敗組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表3 兩組患者SBT 實驗30 min 內不同時間點DTF 比較（%，± s）

表3 兩組患者SBT 實驗30 min 內不同時間點DTF 比較（%，± s）

組別 例數 0 min 5 min 30 min失敗組 30 18.13±5.12 20.17±6.78 25.28±8.08成功組 38 25.12±6.20 30.17±7.57 42.33±10.07 t 2.22 2.42 3.42 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.討論

機械通氣作為ICU 重癥患者呼吸支持的重要手段，在維持患者生命中發揮著十分重要的作用。但目前撤機困難仍是機械通氣治療中存在的一個非常嚴重的問題，而膈肌功能障礙是影響撤機成功率的主要原因[4]。因此，臨床通常會通過評估膈肌功能來預測患者的撤機時間，以盡可能地減少呼吸機相關并發癥，確保患者的治療效果。

臨床評估機械通氣患者膈肌功能的方法有多種，如X 線胸片、CT 等，但由于重癥患者病情危重，有創管路多，這就影響到檢查與搬運，故應用受到限制。近年來，隨著重癥超聲在重癥疾病診治中的作用越來越突出，已逐漸被廣泛應用到膈肌功能評估方面，具有安全無創、操作簡單、便于攜帶等優點，而且與以上影像學方法有著相同的精確性，對預測撤機時間具有重要的指導意義[5]。從本文結果中可看出，成功組在SBT 實驗0、5、30 min時的DE 均高于失敗組；成功組SBT 實驗5、30 min 的膈肌收縮速度均低于失敗組；成功組SBT 實驗0、5、30 min 時的DTF 均高于失敗組；以上對比差異均存在統計學意義（P ＜0.05）。對此進行分析，由膈肌收縮承擔的肺通氣量在自主呼吸中起到非常重要的作用，當膈肌功能出現障礙時，膈肌舒張以及收縮時的移動幅度就會逐漸減小，此時患者機體極易處于缺氧的狀態，因而引發呼吸加快、心率增快等癥狀，患者則需要再次接受機械通氣治療[6]。膈肌收縮速度是評估膈肌收縮能力的重要指標，隨著SBT 實驗時間的延長，患者的膈肌收縮速度會有所升高，其原因是患者在完成吸氣的過程中，膈肌會產生收縮，使膈頂部下降，胸廓容積就會增大，肺也隨著擴張，外界空氣就可以隨著呼吸道進入肺內。DTF 是評估呼吸肌負荷的主要指標之一，膈肌厚度的變化也能夠反映膈肌的收縮能力，通常患者自主呼吸正常時，吸氣時膈肌收縮，長度變短，此時膈肌厚度增加[7]。由此說明，DE、膈肌收縮速度及DTF 均是評估膈肌功能的特異性指標，通過重癥超聲對上述指標進行測量，能夠有效地指導機械通氣患者的撤機，提高其撤機成功率。

綜上所述，重癥超聲評估膈肌功能可幫助醫生確定老年機械通氣患者的最佳撤機時間，同時對患者撤機結果的預測具有指導作用。