手術室病人術中壓力性損傷形成的相關危險因素分析及其護理對策

廖 丹，楊 兵，楊雪云，區金華

壓力性損傷是指人體局部皮膚或皮下軟組織長時間物理壓迫，影響血液循環，導致受壓部位出現缺氧、缺血及營養不良癥狀，進而發生潰爛、壞死。多發生于骨骼隆突、足跟部、骶尾部等部位[1]。手術室病人是壓力性損傷發生的高危人群，美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)將術中壓力性損傷定義為術后72 h內發生的與術中體位相關的組織損傷[2]。國外數據調查顯示，術中壓力性損傷發生率高達14.3%～23.9%，約占醫院所有獲得性壓力性損傷的45%[3-4]。術中壓力性損傷不僅會增加護理難度，影響術后康復速度及生活質量，而且易引起感染等多種并發癥，甚至危及病人生命[5]。有文獻認為，55%的術中壓力性損傷可以通過有效護理進行預防[6]。近年來，壓力性損傷的預防引起了臨床的高度重視，壓力性損傷發生情況也被作為評價護理質量高低的重要指標之一[7]。但目前壓力性損傷預防中遇到的主要障礙就是對其形成的相關危險因素認識不足。因此，本研究分析手術室病人術中壓力性損傷形成的相關危險因素，提出相應的護理對策，為壓力性損傷的預防提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2019年9月在本院行手術治療的382例病人為研究對象，其中男218例，女164例；年齡27～78(57.32±11.51)歲；體質指數21～34(26.14±3.62)kg/m2；手術類型：骨科104例，神經外科89例，顯微外科67例，泌尿外科58例，心外科52例，器官移植專科12例。

1.2 病例納入及排除標準 納入標準：年齡>18歲且首次行手術治療；手術時間≥2 h；術前未發生壓力性損傷；知情并自愿參與本次研究。排除標準：合并嚴重糖尿病、高血壓、全身營養不良、皮膚病等疾病；病歷資料不全；手術或麻醉禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集病人性別、年齡、體質指數、合并基礎疾病、手術時間、手術體位、麻醉方式、術中出血量、術中體溫變化、術中皮膚護理等。

1.3.2 壓力性損傷風險評估 采用Braden壓瘡風險評估量表[8]對手術當天病人壓力性損傷風險進行評估，量表包括剪切力/摩擦力、移動力、營養、潮濕等6項內容，總分6～23分，分值越低代表壓力性損傷發生風險越高，其中6～9分為極高風險，10～12分為高風險，13～14分為中度風險，15～23分為較低風險。

1.3.3 術中壓力性損傷分期 分別于病人進入手術室、術后24 h、48 h、72 h對病人皮膚進行全面檢查，參照NPUAP制定的壓力性損傷分期評價標準[9]進行評估，記錄病人術中壓力性損傷發生情況及分期。術后72 h為觀察期，觀察期內發生壓力性損傷均視為術中壓力性損傷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，定性資料采用例數或百分率(%)表示，采用χ2檢驗，危險因素的分析采用多因素Logsitic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術室病人術中壓力性損傷發生情況及單因素分析 本研究結果顯示，382例手術病人中15例病人發生壓力性損傷，占3.93%，壓瘡分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期4例。單因素分析顯示，不同年齡、體質指數、Braden評分、手術時間、手術體位、術中出血量、術中體溫變化、術中皮膚護理的病人壓力性損傷發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 影響手術室病人術中壓力性損傷的多因素分析 以術中發生壓力性損傷為因變量，將以上單因素分析中P<0.05的因素作為自變量進行賦值。①年齡：<65歲=0，≥65歲=1；②體質指數：<25 kg/m2=0，≥25 kg/m2=1；③Braden評分：<12分=0，≥12分=1；④手術時間：<3 h=0，≥3 h=1；⑤手術體位：非特殊體位=0，特殊體位=1；⑥術中出血量：<100 mL/h=0，≥100 mL/h=1；⑦術中體溫變化：≤1 ℃=0，>1 ℃=1；⑧術中皮膚護理：是=0，否=1。經多因素Logsitic回歸分析，年齡≥65歲、手術時間≥3 h、特殊體位、術中出血量≥100 mL/h、術中體溫變化>1 ℃、術中未進行皮膚護理是手術室病人術中壓力性損傷發生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 影響手術室病人術中壓力性損傷形成的單因素分析 單位：例(%)

表2 影響手術室病人術中壓力性損傷的多因素分析

3 討論

3.1 影響術中壓力性損傷形成的相關危險因素 本研究結果顯示，術中壓力性損傷發生率為3.93%，與李彩云[10]研究結果相似。經單因素及多因素Logsitic回歸分析顯示，年齡≥65歲、手術時間≥3 h、特殊體位、術中出血量≥100 mL/h、術中體溫變化>1 ℃、術中未進行皮膚護理是手術室病人術中壓力性損傷發生的危險因素。①年齡：本研究結果顯示，老年病人壓力性損傷發生率明顯較高，與袁航等[11]研究結果基本一致，原因可能與老年病人皮膚彈性差、肌肉組織功能下降，局部皮膚組織長時間受壓容易引起血供不暢、營養供應不足有關。②手術時間：有文獻顯示，手術時間≥2.5 h是影響術中壓力性損傷發生的危險因素[12]。另有研究顯示，當手術時間超過4 h時，每延長0.5 h，壓力性損傷發生率增加33%[13]。筆者將手術時間是否大于3 h作為影響壓力性損傷發生的評價指標，結果顯示，手術時間≥3 h病人壓力性損傷發生率明顯較高，原因可能為：手術時間越長，對局部組織壓迫越嚴重，導致壓力性損傷發生風險越高。③手術體位：有文獻顯示，手術體位是引起術中壓力性損傷的重要因素，側臥位或俯臥位病人是壓力性損傷發生的高危人群[14]，與本研究結果相符。在實際手術中，為手術視野及安全需要，通常會采取不同強制體位，不適當體位安置使病人體質量不能均勻分布在床上，加上組織灌注及靜脈回流不足，導致皮膚組織損傷風險增加[15]。④術中出血量：術中出血量≥100 mL/h者壓力性損傷發生率明顯較高，與楊英等[16]研究結果一致，原因可能與術中大量出血會影響局部組織的血液供應，引起血流動力學波動，且受壓后血液再灌注會產生超氧陰離子，進而損傷皮膚組織有關[17]。⑤術中體溫變化：相關文獻顯示，體溫升高會增加壓力性損傷的發生風險，尤其是對于組織持續受壓病人，體溫每升高1 ℃，組織代謝需氧量增加10%，極易引起缺血、缺氧等癥狀，進而導致壓力性損傷發生[18]。⑥本研究結果顯示，體溫升高/降低>1℃均是壓力性損傷發生的危險因素，與Fred等[19]研究結果一致，原因可能與體溫過低會引起血管收縮，減慢血液流速，導致受壓部位血液循環減少有關。⑦術中皮膚護理：術中未進行皮膚護理者壓力性損傷發生率明顯較高，原因可能為：術前或術中皮膚消毒、導尿管病人漏尿等因素可能會造成周圍皮膚潮濕，增加壓瘡發生風險，術中給予皮膚護理，在保持皮膚的清潔干燥，盡量減輕皮膚壓迫，促進局部血液循環，能有效降低壓瘡發生率。

3.2 護理對策

3.2.1 術前評估及護理 ①術前評估：加強對病人的術前評估，對病人一般資料、病情、體質指數、既往病史、心理狀況及皮膚彈性、溫度、濕度等情況進行綜合評估，明確可能影響術中壓力性損傷的危險因素，制訂個性化的護理計劃。②健康宣教：加強對病人的健康宣教，術前告知病人手術治療目的、手術體位、手術時間、注意事項等，幫助病人了解手術相關知識，提高手術治療的依從性及配合度；對于存在焦慮、抑郁情緒的病人，給予針對性心理疏導，緩解其心理應激，使其積極應對手術治療。③術前準備：對老年病人應加強重視，手術前后考慮壓力再分布，避免術前、術中、術后體位一致；根據手術體位及手術時間評估易受損部位的皮膚，準備好減壓貼、透氣較好的小墊等防護工具；根據病人體型準備好大小合適的體位墊；手術室及病人皮膚常規消毒、清潔，保證手術單吸水性良好、皮膚干燥。

3.3.2 術中護理 ①體位護理：體位擺放時應注意維持病人的生理功能位，避免因擺放不當所致的皮膚、軟組織及肌肉損傷，并進行安全固定，預防術中體位發生意外滑動或移位；在受壓點正確使用軟墊、減壓貼等防護工具。如術中取俯臥位時，可用面部固定設備保護病人前額、下頜及眼部，并將軟墊墊于病人胸部；取仰臥位時可將軟枕墊于病人頭部下方，可將減壓貼、軟墊墊于病人骶尾部、足跟、枕骨隆突；取側臥位時，可將軟枕墊于病人髖部、腰部；在不影響手術操作的情況下，對壓迫部位進行適當按摩，促進血液循環[20-21]。②體溫護理：術前將手術室溫度調至25 ℃，利用加熱器對術中需要輸入的液體加熱至37 ℃，術中盡量減少不必要的皮膚暴露，并做好其他部位的皮膚保溫，以防術中體溫降低。③密切配合、規范操作：護理人員術中與麻醉師、手術醫生密切配合、持續監測，注意規范操作，盡量縮短手術時間、減少術中出血量。④皮膚護理：術中應根據病人手術方案及皮膚狀況，預先采取相應皮膚保護措施，保持皮膚的清潔干燥及手術巾的平整無褶皺。

綜上所述，手術室病人術中壓力性損傷形成容易受多種因素影響，臨床應加強對相關危險因素的關注，采取針對性的護理對策，以降低壓力性損傷的發生。