基于加速康復(fù)外科理念的回授法結(jié)合情景式健康宣教在達芬奇機器人肺葉切除術(shù)病人術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

王明雪，周海清，江嬋玉，謝 靖，馬若云，褚秀美

肺癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均居全球首位且以每年5%的速度遞增[1]，嚴重影響病人生活質(zhì)量。肺葉切除術(shù)是肺癌最常用的早期治療方式，通過達芬奇機器人外科手術(shù)系統(tǒng)(以下稱機器人手術(shù))行肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)胸腔鏡具有快速靈巧、精準微創(chuàng)的優(yōu)勢，是體現(xiàn)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的有效手段[2-3]。ERAS理念是指在圍術(shù)期采用以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)優(yōu)化的綜合護理措施促進病人快速康復(fù)，其在圍術(shù)期的應(yīng)用已拓展至全球多個領(lǐng)域[4-5]。既往研究證實機器人手術(shù)切口小、疼痛輕等優(yōu)勢輔以系統(tǒng)化健康宣教，能夠有效增加肺癌病人對術(shù)后ERAS康復(fù)方案的依從性[6]，從而改善病人肺功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。然而研究表明術(shù)后接受健康宣教的病人中，信息接收正確率不足50%，嚴重妨礙護理宣教的實施效果[8]。回授法是指醫(yī)護人員實施健康教育后，讓病人用自己的語言復(fù)述或演示學(xué)到的健康信息，通過這種方法可以評估病人對醫(yī)療信息理解程度，有利于肺癌病人掌握術(shù)后腹式呼吸、有效咳嗽等多種肺康復(fù)鍛煉方法[9-10]。回授法結(jié)合情景式健康宣教，利于病人更簡便直觀地學(xué)習(xí)和掌握宣教內(nèi)容[11]。本研究將回授法結(jié)合情景式健康宣教應(yīng)用于達芬奇機器人肺葉切除術(shù)病人術(shù)后健康指導(dǎo)中，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法選取2019年5月—2019年8月在某三級甲等醫(yī)院行達芬奇機器人肺葉切除術(shù)的病人為研究對象。納入標準：①胸外科收治擬行達芬奇機器人肺葉切除術(shù)的病人；②具有良好的溝通能力；③知情同意參與本研究。排除標準：①病人腫瘤已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；②合并其他嚴重疾病；③不能正常交流配合的病人。2019年5月—2019年6月收治的30例病人為對照組，其中男21例，女9例；年齡(59.46±7.65)歲；文化程度：小學(xué)及以下16例，初中、高中11例，專科及以上3例。2019年7月—2019年8月收治的30例病人為對照組，其中男18例，女12例；年齡(62.48±8.17)歲；文化程度：小學(xué)及以下18例，初中、高中10例，專科及以上2例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 觀察組 采用基于ERAS理念的回授法結(jié)合情景式健康宣教。

1.2.1.1 成立健康宣教小組 成立健康宣教小組，由護士長負責(zé)，成員包括3名主管護師、5名護師、1名研究生，請2名主治醫(yī)師擔(dān)任健康宣教顧問。對組內(nèi)成員進行回授法及情景式健康宣教統(tǒng)一培訓(xùn)，以確保宣教質(zhì)量。由護師進行肺癌病人健康宣教手冊及康復(fù)訓(xùn)練視頻的制作，主管護師負責(zé)健康宣教落實的準確性及記錄，將發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總反饋，在周會上共同討論整改。

1.2.1.2 制作宣教手冊及視頻實行情景式宣教 健康宣教小組成員在參考肺癌的護理等相關(guān)文獻[12-14]的基礎(chǔ)上，基于ERAS理念制作肺癌病人健康宣教手冊和術(shù)后康復(fù)鍛煉視頻，相關(guān)內(nèi)容經(jīng)護士長和醫(yī)生共同審核通過。宣教手冊內(nèi)容包括機器人手術(shù)的相關(guān)知識，如手術(shù)的方法和原理、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適以及機器人手術(shù)近年來的應(yīng)用和優(yōu)點；并介紹促進快速康復(fù)的護理措施及重要性，如氣道管理、管路護理、疼痛管理、血栓預(yù)防、營養(yǎng)供給、切口護理等知識[15]。康復(fù)訓(xùn)練視頻由小組成員負責(zé)演示和錄制，每節(jié)屏幕下方標注文字，內(nèi)容如下。①深呼吸：雙手置于胸口，經(jīng)鼻吸氣后感受到胸部擴張為準；屏氣1～2 s后緩慢縮唇呈口哨狀呼氣；每次3～5組。②腹式呼吸：取平臥位放松頸肩及雙臂，膝下墊一軟枕；一手置于胸前一手置于腹部，吸氣胸部不動腹部鼓起，屏住呼吸1～2 s，呼氣壓縮腹部使之凹陷；每次3～5組。③有效咳嗽：雙手按住手術(shù)切口減輕疼痛，深吸氣后屏氣，腹部用力爆發(fā)性咳嗽排出痰液。④呼吸功能訓(xùn)練器使用：垂直向上持呼吸訓(xùn)練器，嘴唇含住咬嘴處，平衡緩慢吸氣使白色浮盤升起至目標值，黃色浮標介于好與最好之間，屏住呼吸2～3 s后緩慢吐氣；每次6～10組，24 h 1次。⑤叩背咳痰方法：一般選用右手進行背部叩擊，拇指緊貼食指第一指關(guān)節(jié)，四指并攏似握雞蛋樣，叩擊時有空空的叩擊聲；叩擊方向為背部從肺下葉向上，從外部向內(nèi)。⑥主動踝泵運動：包括屈伸運動和繞環(huán)動作：取平臥位腳尖緩緩勾起至最大限度時保持10 s，然后腳尖下壓至最大限度保持10 s，然后放松；以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾做360°最大幅度繞環(huán)。

情景式健康宣教方法：首先由護士根據(jù)健康宣教手冊內(nèi)容制成演示文稿(PPT)進行理論授課，以通俗的語言和豐富的圖片進行解釋，便于病人理解；操作性內(nèi)容以病人真實體驗為主，如心電監(jiān)護、抗血栓彈力襪、抗血栓泵、振動排痰機等；有創(chuàng)操作以模具模擬為主，如胸腔引流管、尿管等真實管道在病人身上模擬放置，教會病人如何保持管道通暢、防脫管、防感染；對術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法采用視頻示教，讓病人學(xué)會并跟著視頻做一遍；對有不良情緒的病人，請術(shù)后康復(fù)期的病人與他們交流，現(xiàn)身說法解除顧慮。

1.2.1.3 回授法的實施 進行情景式健康宣教后實施回授法評估病人的接受程度，具體分為3個步驟。①評估病人是否理解：請病人用自己的語言復(fù)述宣教內(nèi)容，以評估其理解和掌握程度。為減少記憶因素影響，每講解1～2個知識點后可以柔和的語調(diào)詢問病人“為確保我剛才講清楚了，您能否用自己的話說一下”“請您演示一下剛才的鍛煉方法好嗎”。②聚焦病人未理解的部分：當病人回答正確時應(yīng)及時給予鼓勵；病人回答出現(xiàn)偏差時應(yīng)及時給予澄清與糾正“可能我沒有講清楚，應(yīng)該是……”若病人仍不理解，可借助圖片、道具、多媒體等工具進行解釋，確保病人完全理解所講授的宣教內(nèi)容。③再次評估：由護士進行開放式的提問，再次評估病人掌握程度，如：“您還有其他疑問嗎？”“您還有其他想了解的知識嗎？”

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)健康教育，病人入院后責(zé)任護士發(fā)放健康宣教小冊子并進行口頭宣教相關(guān)知識，健康宣教的內(nèi)容與觀察組一致，包括手術(shù)方式相關(guān)知識以及快速康復(fù)相關(guān)護理措施。術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容由護士親自演示，指導(dǎo)并督促病人勤加練習(xí)。

1.3 效果評價 ①病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、帶管時間和住院時間：隨訪并統(tǒng)計病人術(shù)后1個月內(nèi)肺不張、肺部感染、深靜脈血栓、胃腸動力不足和管路異常(堵塞、脫出或漏氣)等并發(fā)癥發(fā)生情況以及胸腔引流管帶管時間和住院時間。②病人自我管理效能：癌癥病人自我管理效能感量表(Stratedies Used by People to Promote Health,SUPPH)：由美國Lev等[16]研制，用于測評癌癥病人自我管理疾病的能力，包括正性態(tài)度、自我減壓、自我決策3 個維度。量表采用Likert 5級計分，分數(shù)越高表明自我效能感越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.973，各維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.973、0.864、0.930[17]。分別于健康宣教前后各評1次。③病人焦慮程度和滿意度：采用焦慮自評量表(SAS)[18]，共20個條目，50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，病人于術(shù)前宣教之前和術(shù)后24 h分別評分1次。滿意度調(diào)查于病人出院時常規(guī)填寫滿意度調(diào)查問卷，“非常滿意”和“滿意”均計為滿意，滿意條目數(shù)占總條目數(shù)百分比>90%定義為總體滿意。

2 結(jié)果

表1 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況、帶管時間和住院時間比較

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理效能得分比較 單位：分

表3 兩組病人焦慮程度和滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 回授法結(jié)合情景式健康宣教能夠加速病人術(shù)后快速康復(fù) 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，帶管時間短于對照組(P<0.05)。分析原因與觀察組病人術(shù)前給予情景式健康宣教相關(guān)。本研究在病人行機器人肺葉切除術(shù)前給予模擬置入胸腔閉式引流管，使病人更直觀地掌握管路護理要點，如保持管路通暢、防逆流感染、帶管鍛煉方法等，從而提高術(shù)后康復(fù)治療依從性；且術(shù)前情景式肺康復(fù)訓(xùn)練沒有手術(shù)切口和疼痛干擾，易于病人掌握康復(fù)鍛煉方法和技巧，實現(xiàn)加速肺康復(fù)和減少并發(fā)癥發(fā)生。林郁清等[19]研究證實借助專業(yè)錄制的視頻進行宣教，與對照組護士現(xiàn)場演示指導(dǎo)比較，畫面更直觀形象且康復(fù)鍛煉動作標準統(tǒng)一，不易受護士個人因素的影響。情景式健康宣教方法的應(yīng)用，通過病人術(shù)前對操作性治療的真實模擬體驗，減少其對手術(shù)的恐懼、加深對治療原理和方法的理解，為促進機器人肺葉切除術(shù)病人術(shù)后快速康復(fù)奠定了理論基礎(chǔ)[20]。另外有研究顯示病人在健康宣教后40%～80%的信息被直接忘記或者有近50%的信息理解是錯誤的，表明傳統(tǒng)的健康宣教是一種以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式[8]。而回授法是通過雙向信息傳遞模式，在宣教后進一步評估病人對信息的理解及掌握程度，通過適度的提問使病人用自己的語言或動作反饋，以評價健康宣教效果[21]。本研究采用回授法結(jié)合情景式健康宣教模式，利于年齡較大、文化程度較低的肺癌病人理解機器人手術(shù)快速康復(fù)相關(guān)宣教內(nèi)容，在護士提問、病人反饋、護士澄清糾正等互動中幫助病人更快地掌握健康知識，實現(xiàn)快速康復(fù)。

3.2 回授法結(jié)合情景式健康宣教能夠提高病人自我管理水平 本研究結(jié)果顯示，觀察組病人自我管理效能總分高于對照組(P<0.01)。既往研究證實，病人對自我行為能力的肯定可以幫助其建立較高的自信心和主觀能動性[22]。情景式宣教使病人對術(shù)后的治療和護理措施了然于心，回授法加深病人對康復(fù)知識的理解程度，從而大大增強其實現(xiàn)快速康復(fù)的信心。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人正性態(tài)度高于對照組(P<0.01)。表明病人在把控全局的自信狀態(tài)下能夠以更加積極的態(tài)度去應(yīng)對疾病和治療所帶來的沮喪情緒。尤其機器人手術(shù)作為新型手術(shù)方式，病人對手術(shù)并發(fā)癥的未知和恐懼增加了心理應(yīng)激反應(yīng)，這時的正性態(tài)度在病人治療和護理工作中尤其重要，有利于提高其康復(fù)訓(xùn)練的積極性；另一方面還能通過自己的積極態(tài)度去幫助其他病友建立信心度過疾病和痛苦，努力體驗生活的樂趣[23]。同時觀察組病人自我減壓和自我決策得分提高(P<0.05)。表明較高的健康宣教水平能夠提高病人主觀能動性，激發(fā)其樂觀心態(tài)和內(nèi)在的力量；同時在理解治療原理的基礎(chǔ)上接受治療，能夠提高病人治療依從性，并進一步對自己的治療方案做出選擇[24]。既往研究顯示在肺癌病人微創(chuàng)手術(shù)后的ERAS計劃執(zhí)行中護士的作用尤其關(guān)鍵[25]，同本研究結(jié)果一致。通過綜合護理措施提高病人疾病的自我管理效能，能夠有效促進術(shù)后快速康復(fù)，改善病人生活質(zhì)量。

3.3 回授法結(jié)合情景式健康宣教能夠改善病人滿意度 焦慮情緒是影響病人術(shù)后心理活動的主要因素，可能導(dǎo)致治療依從性降低甚至影響疾病轉(zhuǎn)歸，而肺癌病人焦慮主要來源于其對疾病預(yù)后的擔(dān)憂以及對機器人手術(shù)的未知心理[18]。通過情景式健康宣教能夠提前讓病人理解術(shù)后相關(guān)治療的方法及意義，并親身體驗實際操作，便于掌握相關(guān)注意事項，建設(shè)心理預(yù)警，提高病人心理接受能力及配合程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人術(shù)后焦慮程度明顯減輕，同時病人對醫(yī)護工作滿意度明顯升高(P<0.05)。表明回授法結(jié)合情景式健康宣教能夠提高病人對康復(fù)治療的主動性和積極性，而且有效增加護患間溝通交流，增強信任感，有利于緩解病人心理壓力，促進術(shù)后康復(fù)。

4 小結(jié)

將回授法結(jié)合情景式健康宣教應(yīng)用到達芬奇機器人肺葉切除術(shù)病人的術(shù)后康復(fù)管理中，有助于提高病人對宣教知識的掌握，促進病人積極主動進行康復(fù)鍛煉，改善臨床結(jié)局。本研究宣教對象僅限于病人，建議在以后研究中關(guān)注家屬在癌癥病人管理中的作用。另外宣教內(nèi)容僅局限于術(shù)后康復(fù)，下一步將豐富回授法宣教內(nèi)容，推廣應(yīng)用于臨床。