宮頸擴(kuò)張球囊在瘢痕子宮再次妊娠孕婦孕晚期引產(chǎn)中的應(yīng)用效果研究

楊 恒，黃紅麗，劉曉瑛

（廣東省深圳市羅湖區(qū)婦幼保健院，廣東 深圳 511800）

瘢痕子宮是指接受過剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮成形術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)等手術(shù)后的子宮。瘢痕子宮可對女性再次妊娠產(chǎn)生一定的影響，尤其是對其再次妊娠后經(jīng)陰道分娩的影響極大[1-3]。引產(chǎn)是指在孕婦妊娠12 周后因母體或胎兒因素必須采取人工手段誘發(fā)其子宮收縮、結(jié)束其妊娠的一種手段。在對孕婦進(jìn)行引產(chǎn)時，其宮頸的成熟度可直接影響其引產(chǎn)的成功率[4]。宮頸擴(kuò)張球囊是一種硅膠雙球囊助產(chǎn)設(shè)備。在對孕婦進(jìn)行引產(chǎn)前為其應(yīng)用宮頸擴(kuò)張球囊可促進(jìn)其宮頸局部內(nèi)源性前列腺素的合成與釋放，促進(jìn)其宮頸的擴(kuò)張，提高其宮頸的成熟度[5]。但用宮頸擴(kuò)張球囊對孕晚期的瘢痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行輔助引產(chǎn)是否可行，有待進(jìn)一步研究。本文主要是探討用宮頸擴(kuò)張球囊對孕晚期的瘢痕子宮再次妊娠孕婦進(jìn)行輔助引產(chǎn)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2020 年7 月期間在我院進(jìn)行引產(chǎn)的60 例瘢痕子宮再次妊娠孕婦與60 例非瘢痕子宮再次妊娠孕婦作為研究對象。將其中60 例瘢痕子宮再次妊娠孕婦作為觀察組，將其中60 例非瘢痕子宮再次妊娠孕婦作為對照組。觀察組孕婦的年齡為25 ～37 歲，平均年齡為（31.27±2.03）歲；其孕周為38 ～41 周，平均孕周為（39.43±0.72）周；其孕次為2 ～5 次，平均孕次為（3.15±0.88）次。對照組孕婦的年齡為23 ～37 歲，平均年齡為（30.98±2.57）歲；其孕周為38 ～42 周，平均孕周為（40.25±0.75）周；其孕次為1 ～5 次，平均孕次為（2.87±0.82）次；其中，因過期妊娠、羊水偏少及其他原因而接受引產(chǎn)的孕婦分別有31 例、17 例和12 例。兩組孕婦的年齡、孕周及孕次相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較（± s）

表1 兩組孕婦一般資料的比較（± s）

組別例數(shù)年齡（歲）孕周（周）孕次（次）觀察組6031.27±2.0339.43±0.723.15±0.88對照組6030.98±2.5740.25±0.752.87±0.82 t 值0.67-0.120.54 P 值0.500.900.59

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

觀察組孕婦的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）既往有1 次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無延裂，術(shù)后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等并發(fā)癥。2）2 次分娩間隔的時間≥18 個月，除前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口外子宮無其他手術(shù)瘢痕。3）進(jìn)行B 超檢查可見子宮前壁下段的肌層連續(xù)，產(chǎn)前估算胎兒的體重＜4000 g。4）不存在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。5）胎膜完整。6）進(jìn)行白帶常規(guī)檢查的結(jié)果無異常，進(jìn)行B 族鏈球菌檢測的結(jié)果呈陰性。7）單胎妊娠且胎位為頭位。8）無頭盆不稱或軟產(chǎn)道異常。9）未臨產(chǎn)，Bishop 宮頸成熟度評分＜6 分，在放置宮頸擴(kuò)張球囊前進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)無應(yīng)激試驗（NST）的結(jié)果為反應(yīng)型。對照組孕婦的納入標(biāo)準(zhǔn)是：無剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)等子宮手術(shù)史，其余納入標(biāo)準(zhǔn)與觀察組孕婦第5 ～9 條納入標(biāo)準(zhǔn)相同。兩組孕婦的排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在前置胎盤、前置血管或胎盤早剝。2）胎位異常，如臀位、橫位等。3）雙胎妊娠或多胎妊娠。4）存在嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥，導(dǎo)致對陰道分娩不耐受，必須及時接受剖宮產(chǎn)手術(shù)以確保母嬰的安全。5）合并有宮頸癌。

1.3 方法

為兩組孕婦均采用宮頸擴(kuò)張球囊進(jìn)行輔助引產(chǎn)，方法是：在孕婦入院當(dāng)天的20:00 至22:00 之間為其放置宮頸擴(kuò)張球囊，在放置宮頸擴(kuò)張球囊前對其進(jìn)行Bishop 宮頸成熟度評分，并指導(dǎo)其將膀胱排空。協(xié)助其取膀胱截石位，對其會陰部進(jìn)行常規(guī)消毒及鋪巾。將窺陰鏡置入其陰道內(nèi)，用宮頸鉗對宮頸前唇或后唇進(jìn)行夾持、牽拉及固定。緩慢、輕柔地向?qū)m頸內(nèi)插入雙球囊導(dǎo)管（由COOK 公司生產(chǎn)），確保雙球囊均通過宮頸內(nèi)口。緩慢地向子宮球囊導(dǎo)管（有紅色U 標(biāo)識的導(dǎo)管）內(nèi)注入40 mL 的生理鹽水，注水完畢后將導(dǎo)管向外牽拉，將膨脹的子宮球囊置于宮頸內(nèi)口處，將陰道球囊置于宮頸外口處。向陰道球囊導(dǎo)管（有綠色V 標(biāo)識的導(dǎo)管）內(nèi)緩慢注入20 mL 的生理鹽水。當(dāng)膨脹后的兩個球囊分別處于宮頸內(nèi)口和宮頸外口部位時，取出窺陰鏡，再分別向兩個球囊內(nèi)注入生理鹽水（每次注入20 mL），直至2 個球囊內(nèi)的生理鹽水均達(dá)到80 mL（必要時可向2 個球囊內(nèi)注入超過80 mL 的生理鹽水，但不可超過120 mL）。用醫(yī)用膠布將球囊導(dǎo)管固定在孕婦大腿的內(nèi)側(cè)。在此期間若孕婦出現(xiàn)疼痛感、不適感或強烈頻繁的宮縮，需及時將球囊取出。若孕婦未出現(xiàn)此類情況，則在第二天的8:00 至9:00 之間將球囊取出，并對其陰道進(jìn)行消毒，再次對其進(jìn)行Bishop 宮頸成熟度評分。若其Bishop 宮頸成熟度評分≥7 分，表示其宮頸成熟，可對其進(jìn)行引產(chǎn)[1，6]。

1.4 觀察指標(biāo)

對比干預(yù)前后兩組孕婦的Bishop 宮頸成熟度評分（滿分為13 分，評分越高表示孕婦宮頸的成熟度越佳）。干預(yù)后，比較兩組孕婦宮頸成熟的情況。依照《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南》將孕婦宮頸成熟的情況分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：在干預(yù)后的12 h 內(nèi)孕婦的Bishop 宮頸成熟度評分提高＞3分。良：在干預(yù)后的12 h 內(nèi)孕婦的Bishop 宮頸成熟度評分提高2 ～3 分。差：在干預(yù)后的12 h 內(nèi)孕婦的Bishop 宮頸成熟度評分提高＜2 分[7]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。干預(yù)后，比較兩組孕婦的總產(chǎn)程、分娩方式（進(jìn)行陰道分娩或剖宮產(chǎn)手術(shù)）、產(chǎn)后24 h 內(nèi)的出血量、不良分娩結(jié)局（包括宮頸裂傷、急性絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、先兆子宮破裂等）的發(fā)生率及其所產(chǎn)新生兒的情況（包括新生兒的體重、新生兒窒息的發(fā)生率及出生后1 min 的新生兒Apgar 評分，新生兒Apgar 評分的總分為10 分，評分越高表示新生兒的健康狀況越好）。總結(jié)導(dǎo)致兩組孕婦轉(zhuǎn)為進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，用t 檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組孕婦的Bishop 宮頸成熟度評分及其宮頸成熟的情況

干預(yù)前，兩組孕婦的Bishop 宮頸成熟度評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，兩組孕婦的Bishop 宮頸成熟度評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。干預(yù)后，兩組孕婦的Bishop 宮頸成熟度評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后，觀察組孕婦與對照組孕婦宮頸成熟的優(yōu)良率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組孕婦Bishop 宮頸成熟度評分及其宮頸成熟的情況

2.2 對比兩組孕婦的總產(chǎn)程、分娩方式及產(chǎn)后24h 內(nèi)的出血量

觀察組孕婦與對照組孕婦平均的總產(chǎn)程分別為（15.77±1.79）h 與（15.10±3.23）h，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組孕婦與對照組孕婦的陰道分娩率分別為78.33%與86.67%，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。觀察組孕婦與對照組孕婦產(chǎn)后24 h 內(nèi)平均的出血量分別為（341.45±135.19）mL 與（324.58±92.90）mL，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表3。

2.3 導(dǎo)致兩組孕婦轉(zhuǎn)為進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的因素

在觀察組孕婦中，因胎兒宮內(nèi)窘迫、引產(chǎn)失敗及產(chǎn)程停滯轉(zhuǎn)為進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦分別有1 例、9 例和3 例。在對照組孕婦中，因胎兒宮內(nèi)窘迫、引產(chǎn)失敗及產(chǎn)程停滯轉(zhuǎn)為進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的孕婦分別有2 例、3 例和3 例。在兩組孕婦中，因胎兒宮內(nèi)窘迫、引產(chǎn)失敗及產(chǎn)程停滯轉(zhuǎn)為進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦的占比相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表4。

表3 對比兩組孕婦的總產(chǎn)程、分娩方式及產(chǎn)后24 h 內(nèi)的出血量

表4 導(dǎo)致兩組孕婦轉(zhuǎn)為進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的因素[例（%）]

2.4 對比兩組孕婦不良分娩結(jié)局的發(fā)生率

在觀察組孕婦中，發(fā)生宮頸裂傷、急性絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血和先兆子宮破裂的孕婦分別有3 例、3 例、2 例和1 例，其不良分娩結(jié)局的發(fā)生率為15%。在對照組孕婦中，發(fā)生宮頸裂傷、急性絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)后出血的孕婦分別有1 例、3 例和1 例，其不良分娩結(jié)局的發(fā)生率為8.33%。兩組孕婦不良分娩結(jié)局的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表5。

2.5 對比兩組孕婦所產(chǎn)新生兒的情況

觀察組孕婦與對照組孕婦所產(chǎn)新生兒的平均體重分別為（3.20±0.18）kg 與（3.58±0.26）kg，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組孕婦所產(chǎn)新生兒窒息的發(fā)生率均為1.67%，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。在兩組孕婦所產(chǎn)的新生兒中，出生后1 min 新生兒Apgar 評分＞7 分新生兒的占比相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。詳見表6。

表5 對比兩組孕婦不良分娩結(jié)局的發(fā)生率

表6 對比兩組孕婦所產(chǎn)新生兒的情況

3 討論

進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)是解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥的有效手段。過去幾年，我國的剖宮產(chǎn)率一直居高不下。2010 年世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[8]。接受過剖宮產(chǎn)手術(shù)的女性在再次妊娠及分娩時承受的風(fēng)險較高，易出現(xiàn)不良的妊娠結(jié)局或分娩結(jié)局。過去，臨床上對瘢痕子宮再次妊娠孕婦主要是進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。近年來的研究表明，瘢痕子宮再次妊娠孕婦若有進(jìn)行陰道分娩的指征及意愿，可嘗試進(jìn)行陰道分娩[9]。對于接受引產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠孕婦來說，其宮頸的成熟度可直接影響其引產(chǎn)的成功率[10]。因此，在對此類孕婦進(jìn)行引產(chǎn)前，需采取有效的手段促進(jìn)其宮頸成熟。宮頸擴(kuò)張球囊是一種助產(chǎn)器械，不含藥物。在對孕婦進(jìn)行引產(chǎn)時為其使用宮頸擴(kuò)張球囊可模仿胎頭壓迫宮頸，促進(jìn)其宮頸的成熟及擴(kuò)張。與使用藥物對孕婦進(jìn)行輔助引產(chǎn)相比，用宮頸擴(kuò)張球囊對其進(jìn)行輔助引產(chǎn)具有安全、效果持久等優(yōu)點。用宮頸擴(kuò)張球囊促進(jìn)孕婦宮頸成熟的機(jī)制是：1）向?qū)m頸擴(kuò)張球囊內(nèi)注入生理鹽水后，球囊能模擬胎頭的生理性壓迫作用，誘導(dǎo)宮頸內(nèi)口松弛，促進(jìn)宮頸內(nèi)口的軟化。2）宮頸擴(kuò)張球囊可對宮頸管產(chǎn)生機(jī)械性刺激，誘導(dǎo)宮頸內(nèi)口分泌前列腺素，促進(jìn)宮頸內(nèi)口間質(zhì)細(xì)胞的分解，進(jìn)而可加快宮頸成熟。3）宮頸擴(kuò)張球囊能夠通過機(jī)械性壓迫作用直接撐開宮頸內(nèi)口，促進(jìn)胎頭的下降及與骨盆的銜接[4,11]。

本研究的結(jié)果證實，對于具有引產(chǎn)指征的孕晚期瘢痕子宮再次妊娠孕婦來說，用宮頸擴(kuò)張球囊對其進(jìn)行輔助引產(chǎn)是安全、可行的，不會增加其不良分娩結(jié)局的發(fā)生率。