基于民航不安全事件的空管安全文化研究

杜亞倩

摘 ?要：結合我國民航的發展現狀，指出安全管理、安全文化建設對民航工作的重要性?？展苁敲窈綇妵闹匾獦嫵刹糠郑罁展茉驅е碌拿窈讲话踩录蛧乐厥鹿收骱?，對空管安全文化的現狀進行分析，強調構建空管安全文化的必要性。提出從構建安全物質文化、安全制度文化、安全精神文化等入手構建空管安全文化，并注重加強風險管理和危險源識別，定期開展安全文化評估，力求降低民航事故發生率，推進航空安全運行。

關鍵詞：航空安全 ?安全文化 ?空管 ?不安全事件

中圖分類號：X949 ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?文章編號：1672-3791（2021）02（a）-0099-05

Research on Air Traffic Control Safety Culture Based on Civil Aviation Unsafe Events

DU Yaqian

（School of Air Traffic Management， Civil Aviation Flight University of China， Guanghan， Sichuan Province， 618307 China）

Abstract： Based on the current development of China's civil aviation， this paper pointed out the importance of safety management and safety culture construction to civil aviation work. Air traffic control is an important part of a powerful civil aviation country. This paper based on the unsafe incidents and serious incidents of civil aviation caused by air traffic control， then analyzed the current situation of air traffic control safety culture and emphasized the necessity of building air traffic control safety culture. This paper was proposed to build an air traffic control safety culture starting from the establishment of a safe material culture， a safety system culture， and a safety spiritual culture. In addition， it should be focused on strengthening risk management and hazard source identification， and conducting regular safety culture assessments to reduce the incidence of civil aviation accidents and promote safe aviation operations.

Key Words： Aviation safety; Safety culture; Air traffic control; Unsafe incidents

民航是我國綜合交通運輸的重要組成部分，2019年，我國民航旅客運輸量達6.6億人次，同比增長7.9%，運輸總周轉量1292.7億噸公里，同比增長7.1%[1]，我國成為僅次于美國的民航大國，在邁向民航強國的道路上不斷前行。安全是一切工作的基礎和前提，安全是民航業的生命，良好的安全管理是民航強國建設和發展的重要條件和基礎。安全水平高，將會促進我國由民航大國向民航強國邁進，同時民航強國戰略實施過程中的安全投入又必然會提高民航安全水平;反之，如果民航安全水平低則將會制約民航強國戰略的實施，所以安全是我國民航業發展的首要前提和根本保證。

我國民航安全由新中國成立初期的摸索管理階段到改革開放后經驗管理階段，再到1995年10月30日《中華人民共和國民用航空法》頒布后的規章管理階段，最后到現今的體系管理階段[2]，民航事故率逐漸降低，民航安全管理也取得了一定的突破和進展。但我國的民航安全管理、安全文化與西方發達國家相比仍存在一定的差距，對我國民航安全管理、空管安全管理、安全文化的研究對民航的發展至關重要。國際民航組織ICAO、美國聯邦航空局FAA、歐洲聯合航空局JAA制定相關行業標準，實現新技術推廣，推行安全評估和風險管理[3-5]?；糁厩诘热藢?995—2006年民航的不安全事故和事故征候進行分析，得出機械、機務、機組等是我國民航事故和事故征候的主要原因，采取有效的預警和預防措施能夠降低民航事故發生率[6]。孫瑞山等人采用卡方檢驗對2006—2011年697起民航事故進行統計分析，得出民航事故多發生在11：00～12：00、15：00～16：00之間，建議航空公司加強高峰時期的安全管理，考慮人體晝夜節律，降低事故發生率[7]。杜紅兵等人對2000—2014年370起飛行事故進行分類，分析得出跑道安全類、失控類、可控飛行類占到航空事故的76%[8];用模糊綜合評價對民用機場的安全文化水平進行分析，研究表明要提高安全文化水平必須樹立安全觀念[9]。楊昊、王旭分別以北京首都機場和東方航空為例，對機場和航空公司風險管理、安全文化建設、安全管理體系的建設進行研究[10-11]。姚光明對空管系統安全管理的現狀、存在問題進行研究，并提出促進空管安全管理建設的相關建議[12]。孫瑞山等研究者依據我國空管單位安全文化現狀，設計了一種評價量表，對空管單位的安全文化進行測量[13]。于航等研究者對隱患排查和安全風險管理在民航管理中的應用進行研究[14]。已有相關文獻多是對民航安全管理進行研究，鮮有文獻對民航安全文化及空管安全文化進行研究。安全文化是安全管理中的重要構成部分，加強民航安全文化建設能夠使民航從業人員由“要我安全”到“我要安全”再到“我會安全”的心理的轉變，對降低民航事故率、促進民航長遠發展至關重要。

1 ?民航發展現狀與安全文化

2019年全行業完成運輸總周轉量1293.25億噸公里，旅客周轉量11705.30億人公里、成貨郵運輸量753.14萬t、運輸航空公司完成運輸飛行小時1231.13萬h。

2015—2019年民航運輸周轉量和運輸量以及機場起降架次逐年上升，民航行業有序高效發展。安全、經濟、高效是民航追求的目標，但安全是民航業的根本，為促進民航業穩固發展，需將安全放到日常工作的首位。

國際民航組織ICAO對安全的定義：安全是一種狀態，即通過持續的危險識別和風險管理過程，將人員傷害或財產損失的風險降至并保持在可接受的水平或其以下;對安全管理的定義：安全管理是組織為達到預期水平的安全指標而采取的系統地管理組織運行風險的行為。安全文化是企業文化的一部分，是影響安全績效的重要因素。安全文化是指組織和個人對操作系統的安全問題所具有的特性和態度的綜合，是情境、心理、行為因素相互作用的產物，安全文化通過個體和組織的安全態度加以表征[15]。民航安全文化是民用航空活動中形成的航空安全資源和技術，以及航空活動相關人員的安全信念、安全觀念的行為準則。安全文化具有指引、規范、傳播、激勵等作業，它能夠提高民航從業人員的安全意識，將安全防線前移，保證運行安全，降低民航事故率。

2 ?空管原因的民航不安全事件分析

空管是民航的重要構成部分，在建設民航強國中起到舉足輕重的作用。飛機在飛行過程中全程需要空管人員提供服務，因此空管安全對飛機正常運行至關重要。從1903年萊特兄弟發明飛機以后，民航在一百多年的發展過程中事故率逐年降低，現今民航飛機的事故萬時率在萬分之0.02以下，但不乏有因空管原因導致的民航不安全事件及事故征候。

2002年7月1日，BTC2937號班機和DHL611號班機在德國的烏伯林根附近的半空中相撞，兩機共71人全部喪生，該空難發生原因為當天只有空管員皮特·尼爾森一人值班，他同時在兩個控制臺上進行調度操作，直到空難發生前1min他才發現兩架班機的航線沖突。此次事故發生原因為管制員未按照要求，一人同時指揮兩個控制臺。

2014年7月8日東航客機MU2528航班在武漢進近階段多次呼叫塔臺人員均無應答，隨后，在進近管制員的指揮下完成12 min的復飛后安全降落，后經調查發現為當天兩個塔臺管制員在值班時未進行分工，都在職位上睡著。此事件雖然未造成人員傷亡和財產損失，但是一起人為因素引起的不安全事件，塔臺管制員違反值班規定，在職位上睡著是事件發生的主要原因，另外進近管制員在未完成交接班的情況下就指揮飛機復飛，也違反了空中交通管理規則。

2016年10月11日東航A320MU5643航班由上海虹橋起飛，經塔臺管制員指揮飛機進跑道36L，執行了起飛動作，飛機在滑跑過程中機長突然發現有一架A330正準備橫穿36L跑道，在立即詢問塔臺時，機長觀察并確認該A330飛機確實是在穿越跑道，此時飛機速度已達130節（每小時240km）。東方航空MU5106航班（A330）也得到空管指令穿越跑道前往航站樓?？?，在穿越36L跑道過程中，MU5106航班機組也發現了有飛機正在滑跑起飛，立即加速滑行以盡快脫離跑道。當時，在操縱A320飛機迅速接過了操縱，以7.03°/s的速率，帶桿到機械止動位，最終，A320飛機從A330飛機的上空飛越。此事件隨未造成人員傷亡，但屬于嚴重事故征候，此次機場跑道入侵事故原因為塔臺管制員遺忘飛機動態。

空管安全文化是建設是民航文化建設的重要內容，空管人員在工作中應樹立安全第一的理念，以上三起事故均為因空管人為因素造成的，當前空管人員的關于安全的理念只停留在“要我安全”的層面，未達到真正的“我要安全”和“我會安全”。為加強建設空管安全文化，空管單位、民航企業及空管從業人員需要采取相應措施和舉措。

3 ?空管安全文化建設

為降低民航事故率，促進民航業長久穩固發展，民航業需加強安全文化建設。空管安全文化建設是民航文化建設的重要構成部分，2020年民航空管系統工作會議暨安全工作會議上提出空管系統要加強構建空管安全文化。

3.1 開展安全文化評估

空管單位需定期開展安全文化評估，設置合理的安全文化指標評價體系，找出單位存在的安全漏洞[16-17]。通過開展安全文化評估，調查員工對單位安全文化的態度，收集單位需要整改和優化的事項，及時發現問題，避免不安全事件的發生。

依據海恩法則，一起嚴重的航空空難事故背后有29起輕微事故和300起失誤，即風險存在于日常，空難單位在進行安全文化評估時，同時需注意進行危險源識別和風險管理，從而使人員傷亡或財產損失降低到最小化。

3.2 構建安全物質文化

空管單位在構建安全物質文化時，加強科技的支撐作用，加快實施雷達S模式、沖突探測、防跑道侵入、ADS-B與雷達設備的融合等新興技術的應用，注意安全領域科技的創新，中小機場應配備雷達監控、ADS-B等設備，讓科技為安全保駕護航。

3.3 構建安全制度文化

安全是民航工作的重中之重，空管單位制定安全管理條例，制定崗位安全責任制度，落實管理責任制度，強化各級責任主體，同時監管部門需起到監管作用。烏伯林根空難發生后，事后調查發現一個管制員操作兩個控制臺時已存在一段時間，監管部門落實監管責任制度，可避免此次空難發生。安全責任制度不應該一成不變，空管單位需結合民航發展狀況，及時完善制度，嚴格落實責任追究制度。加強對員工安全責任制度培訓，管制員如遇特情時，按照特情處置方案進行處理，避免進近獨自指揮飛機復飛的情況再次發生。

空管從業人員應遵守規章制度，遵守安全管理條例，嚴格按照空管條例開展日常工作。

3.4 構建安全精神文化

空管單位需要根據日常工作知識、經驗積累，總結提煉出利于空管安全文化建設的工作方法和規律，在工作中進行推廣，注重員工安全習慣的養成;汲取其他國家和其他單位安全文化建設，吸取良好的部分，但不能照搬照抄;在構建空管安全文化時加強對員工的培訓教育，開展相關講座、論壇，樹立標桿模范，同時需理論與實際相結合，結合民航的不安全事件及事故征候進行安全文化教育，形成特色空管安全文化管理理念[18]。

作為空管從業人員應積極參加單位組織的相關培訓，像標桿模范學習，樹立“我要安全”“我會安全”的安全精神文化理念。

4 ?結語

空管安全文化建設是民航強國發展的重要構成部分，當前我國民航運輸客、貨周轉量、機場日均起降架次等逐年提高，航班流量越來越大，民航事故率明顯低于其他交通運輸方式，但民航事故死亡率、財產損失較其他運輸方式更為嚴峻。因此在民航流量逐年增加的同時，需注重進行空管安全文化建設，開展安全文化評估，構建良好安全物質文化、安全制度文化和安全精神文化。

參考文獻

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