多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中的護理效果及應激反應Meta分析

紀云兆，孟凡浩，康馨勻，余 濤，謝蘭蘭，劉建穎

骨腫瘤是發生于骨骼或其附屬組織的腫瘤，具有良性與惡性之分[1]。良性骨腫瘤經治療后能獲得良好的預后[2]；而惡性骨腫瘤發展相對迅速，具有死亡率高、預后差等特點。骨腫瘤病因復雜，普遍認為與基因、內分泌、化學物質接觸與內外照射、病毒感染等有關[3]。由于本疾病早期臨床癥狀不典型，隨著病情不斷發展，可表現為疼痛、腫脹、功能障礙及壓迫癥狀等，從而影響病人的健康、生活。手術治療是骨腫瘤病人常用的治療方法，通過手術能切除病灶組織，延緩病情發展。由于骨腫瘤病人手術治療具有較大的風險性、創傷性，多數病人難以耐受康復鍛煉的強度與頻率，影響病人術后恢復[4]。傳統觀念認為，骨腫瘤手術較為常見，病人應盡量忍耐，盡可能減少阿片類藥物使用[5]。多模式超前鎮痛是一種阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳遞建立的鎮痛方法，能緩解病人疼痛，鞏固手術效果。但是，臨床上對于多模式超前鎮痛能否改善骨腫瘤病人關節功能，降低應激反應缺乏統一標準[6]。因此，本研究主要探討多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中的護理效果及對應激反應的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：①文獻均為臨床病例或隨機對照研究[7]；②文獻研究對象均為骨腫瘤手術治療病人；③檢索文獻不分語言，病例的國籍和性別。排除標準：①合并精神異常、凝血異常或入院資料不全者；②合并認知功能障礙、自身免疫系統疾病者；③合并有嚴重肝腎異常或伴有其他部位惡性腫瘤者。

1.2 檢索策略

1.2.1 計算機檢索 通過對中國知網、萬方數據庫、中文維普數據庫、PubMed、EMbase數據庫等進行檢索，檢索詞為“多模式超前鎮痛”“骨腫瘤手術”“護理效果”“應激反應”，對于符合上述要求的論文納入其中，檢索至2019年8月。

1.2.2 其他檢索 從其他學術會議網站以及學術報道中進行相應的追蹤，追蹤與多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中的護理效果及對應激反應的影響有關文獻并完成Meta分析。

1.2.3 中文檢索式 檢索詞為糖皮質激素*骨腫瘤手術*多模式超前鎮痛*影響。

#1 主題詞：骨腫瘤手術/全部樹/全部副主題詞。

#2 骨腫瘤手術與多模式超前鎮痛。

#3 多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中應用。

#4 護理效果*應激反應。

#5 #1OR#2OR#3。

#6 主題詞：影響/全部樹/全部副主題詞。

#7 多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中的護理效果及對應激反應的影響。

#8 #1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7。

1.2.4 英文檢索式 Search term for glucocorticoids* bone tumor surgery* multi-mode preemptive analgesia* effect.

#1 Subject head: bone tumor surgery / all trees / all subtopics.

#2 Bone Tumor Surgery and Multimodal Preemptive Analgesia.

#3 Multi-mode preemptive analgesia in the surgical treatment of bone tumors.

#4 Nursing effect* stress response.

#5 #1OR#2OR#3.

#6 Subject heading: influence / all trees / all subtopics.

#7 Multi-mode preemptive analgesia in the treatment of bone tumors and its effect on stress response.

#8 #1OR#2OR#3OR#4OR#5OR#6OR#7.

1.3 文獻篩選 邀請資深相關專業的老師對入選的論文文獻進行審閱。結合本研究的入組標準以及排除標準對文章題目、摘要以及整體內容進行篩選；最終確定入組論文文獻[8]。

1.4 文獻質量評價 利用Newcastle Ottawa Scale(NOS)系統對最終入選的8篇文獻的質量進行評估，該評分系統總分7分，得分越高文獻質量越高，具體評分如下：①隨機序列的產生(0～2分)；②分配隱藏(0～2分)；③盲法(0～2分)；④退出或失訪(0～1分)。綜合得分0～3分為低質量研究，4～7分為高質量研究[9]。

1.5 統計學方法 利用Meta軟件系統進行數據整理，二分類的變量采用RR為療效分析統計量，各效應量以95% CI表示，完成Meta分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組文獻檢索結果 初步篩選文獻303篇，運用Note Express軟件獲得文獻229篇，排除題目和文章摘要177篇，閱讀剩余的52篇論文。根據納入和排除標準最終8篇文獻[5-7,10-14]入選，其中2篇是英文文獻，6篇是中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻的篩選流程

2.2 入選文獻的基本情況 最終入選的8篇文獻中共有668例病人，其中觀察組病人350例，對照組病人318例，采集資料的時間為3個月至2年。其中大部分文章中的研究采用圍術期全程鎮痛，即手術前、手術中和手術后都使用鎮痛藥，其中只有1篇文章的研究[10]中未提到全程鎮痛而是在術后康復鍛煉前給予鎮痛藥。見表1。

表1 文獻納入基本情況

3.3 多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中的護理效果 多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中的護理效果結果表明：χ2=3.41，df=8(P=0.91)，I2=0%，Z=6.69，P<0.000 01，說明多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中加強病人護理有助于減輕病人疼痛。見圖2。

圖2 多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中護理效果的Meta分析

3.4 多模式超前鎮痛對骨腫瘤手術治療中應激反應的影響 多模式超前鎮痛對骨腫瘤手術治療病人應激反應結果表明：χ2=35.32，df=19(P=0.01)，I2=46%，Z=8.55，P<0.000 01，說明多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中加強病人護理有助于減輕圍術期應激反應。見圖3。

圖3 多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中護理對應激反應影響的Meta分析

3 討論

對于骨腫瘤的病人臨床上以手術治療為主，采取不同的手術方式切除骨腫瘤組織，以達到控制病情的發展[11]。但是，手術治療存在一定的風險性、創傷性。研究表明：骨腫瘤手術病人所承受的不必要的疼痛能通過完善術前準備、制定詳細的手術方案等方式進行緩解，且疼痛控制已經成為臨床護理的重要組成部分[12-13]。近年來，多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術病人中得到應用，且效果理想。通過多模式超前鎮痛能從心理與藥物兩方面對病人疼痛進行控制，不僅能消除病人的恐懼心理，也可減輕在脊髓發生痛覺敏化，阻止外周損傷沖動向中樞傳遞，降低中樞神經產生的疼痛閾值，能提高病人手術耐受性[14-15]。本研究中初步篩選文獻303篇，運用Note Express軟件獲得文獻229篇，排除題目和文章摘要177篇，閱讀剩余的52篇論文，根據納入和排除標準最終8篇文獻入選，其中2篇是英文文獻，6篇是中文文獻。多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中的護理效果結果表明：χ2=3.41，df=8(P=0.91)，I2=0%，Z=6.69，P<0.000 01，說明多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中加強病人護理有助于減輕病人疼痛[16]。

應激反應是指個體發生非特異性反應，主要包括生理反應與心理反應[17]。生理反應多表現為交感神經興奮，引起機體內腎上腺皮質激素分泌增多，從而造成病人血糖、血壓升高，心率加快；而心理反應則包括情緒反應、自我防御反應[18-19]。對于骨腫瘤手術病人，具有一定的風險性、創傷性，導致病人圍術期應激反應明顯[20]。而多模式超前鎮痛的使用能減輕病人疼痛，降低病人術后應激反應，能鞏固手術效果，促進病人早期恢復[21]。本研究中多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中的護理應激反應結果表明：χ2=35.32，df=19(P=0.01)，I2=46%，Z=8.55，P<0.000 01，說明多模式超前鎮痛在骨腫瘤手術治療中加強病人護理有助于減輕圍術期應激反應。但是，由于每一位骨腫瘤病因復雜，病人對于手術的耐受性存在明顯的差異性，護理時應結合病人的年齡、文化背景，選擇合適的護理方案，促進病人早期恢復。

本研究存在一些不足。①現有文獻研究中關于多模式超前鎮痛的具體實施方案和對應的臨床措施既不規范也不一致，存在較大的異質性，對統計結果有一定的影響。②本研究僅納入已發表的RCT文獻，未獲得未發表的數據。存在一定程度的發表偏倚。③盡管納入的文獻均為RCT，但多為中文文獻。其中部分采用的研究方法和盲法描述得不清楚不準確，實施的樣本量小，對結果有一定影響。④骨腫瘤手術病人的術后恢復是一個需要長期、系統康復的過程。目前，針對出院病人的護理隨訪和連續性還不完善，居家護理服務還不完善。在未來，護理服務應該擴展到社區和家庭，這將是下一個研究目標。

綜上所述，通過多模式超前鎮痛的有效干預，明顯減輕了骨腫瘤手術病人的疼痛，能夠積極地促使病人參與康復訓練，從而進一步促進功能恢復。早已被世界疼痛組織確認為第五大生命體征的疼痛，作為臨床一線的護士，在整體性系統性護理模式下，雖然積極參與了病人的疼痛管理，但對于疼痛的評估和控制缺乏主動性和規范化，仍然需要不斷探索和研究，開展優質服務，不斷提升病人的就醫體驗。