靜脈竇非病理性狹窄與偏頭痛關系探討

江功遠 孫道東 周戴磐 戴維龍

安徽中醫藥大學第二附屬醫院放射科(安徽 合肥 230061)

偏頭痛(Migraine)是一種常見反復發作的神經系統疾病，具有較高的發病率，原因復雜。偏頭痛由于反復發作，影響患者的生活質量和勞動能力，被世界衛生組織列為第七位失能性疾病。最近的流行病學調查顯示中國大陸偏頭痛的年患病率為9.3%(男性5.9%，女性12.8%)[1]。日常臨床工作中，常有不明原因的偏頭痛患者，常規CT、MRI檢查結果常為正常。偏頭痛的發病機制及病因學研究尚未完全清楚，有文獻報道：偏頭痛患者有橫竇狹窄時，行橫竇支架植入術后，患者頭痛癥狀明顯緩解，表明橫竇狹窄是偏頭痛的原因之一[2]。本研究通過非靜脈注射對比劑磁共振靜脈血管成像(2D-TOF MRV)觀察、分析顱內靜脈竇非病理狹窄的影像表現，探討顱腦靜脈竇狹窄與偏頭痛的相關性。

1 資料與方法

1.1 資料選擇

1.1.1 病例組 回顧分析2015年9月至2019年10月臨床診斷偏頭痛患者行2D-TOF MRV成像檢查的46例病例，對有高血壓、冠心病、肺、腎、肝等基礎疾病，經常規CT、MRI檢查發現顱內腫瘤、腦梗死、腦出血、顱腦動靜脈畸形、靜脈竇血栓等血管性疾病，副鼻竇炎等予以排除，可能健康人群靜脈竇發育異常(雙側橫竇、乙狀竇和頸內靜脈差小于10%[3])予以排除。選取26例為病例組，男性7例、女性19例，年齡12歲～64歲，平均年齡39.5歲，年齡≤20歲3例，年齡≥50歲6例。

1.1.2 正常對照組 既往無偏頭痛，無心、腦血管病相關基礎疾病，無顱內靜脈竇血栓相關危險因素存在，實驗室檢查無明顯異常的健康人群20例，男性6例，女性14例，年齡18歲～56歲，平均年齡36歲，年齡≤20歲1例，年齡≥50歲2例。

偏頭痛診斷標準由臨床專業醫師判定，符合國際頭痛疾病分類標準第3版(ICHD-Ⅲbeta)[4]。

1.2 MRI檢查設備及圖像處理

1.2.1 掃描方法采用SIEMENS Avanto 1.5T超導型磁共振掃描系統。顱腦MRI常規序列包括：T2WI、T1WI及T2-Dark-Fluid軸位圖像，T2WI矢狀位圖像。MRV采用連續二維時間飛躍法(2D-TOF)成像，TR 25ms，TE 7.19ms，60°翻轉角，層厚3.0mm，間隔0mm，距陣256×256，FOV 250mm。掃描層下方設置飽和帶以消除動脈產生的偽影信號。掃描范圍前額至后枕部。掃描時間6min。

1.2.2 圖像后處理 原始圖像SIEMENS工作站進行最大密度投影(MIP)重建，獲取腦靜脈三維圖像，多角度顯示雙側橫竇、乙狀竇、上矢狀竇、竇匯、直竇的形態學影像。

1.3 圖像分析、評價

1.3.1 圖像分析 分別觀察、分析各竇腔的形態，尤其著重觀察上矢狀竇、竇匯、橫竇、乙狀竇的解剖結構、發育情況，包括上矢狀竇、直竇、竇匯入橫竇的形式，橫竇的分流類型等；分析竇腔血流量信號顯示情況，是否顯影，有否顯影缺失、中斷以及管腔是否狹窄或消失。

1.3.2 圖像評價 竇匯區分流類型參考Shima的標準和方法[5]，測量兩側橫竇中心的寬度，將竇匯區分為5種：左側橫竇與右側橫竇之比為1∶0.67～1.49時，為對側分流；1∶1.5及以上時為右側優勢分流；1∶0.6及以下時為左側優勢分流；單一左側分流；單一右側分流。對兩側橫竇大小的評價按照以往文獻[6-7]標準，對任一側橫竇分別測量其寬度，選取其中的最大值定位該側橫竇的實際寬度。當右側橫竇與左側橫竇之比≤0.33為右側橫竇重度狹窄，0.34～0.66為右側橫竇輕度狹窄，0.67～1.49∶1時為對側分流，1.5～2.9為左側橫竇輕度狹窄，≥3為左側橫竇重度狹窄。

所有病例影像由放射科兩名高級醫師用雙盲法在PACS系統上觀察、分析。存在不同意見時通過討論達成統一結論。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析，計數資料用χ2進行檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 橫竇、乙狀竇非病理性狹窄與偏頭痛關系本研究46例中兩側橫竇、乙狀竇對稱21例，占45.6%，一側橫竇、乙狀竇狹窄25例，占54.4%。病例組中橫竇狹窄多位于左側橫竇；乙狀竇狹窄多位于橫竇、乙狀竇交界區域，常合并有橫竇狹窄；位于乙狀竇近心段狹窄的3例均為病例組(圖1～圖4)。病例組、對照組的橫竇、乙狀竇狹窄情況差異、狹窄程度差異有統計學意義(P＜0.05，表1)。

圖1 男，12歲，右側橫竇閉塞未顯影(短箭頭)；右側乙狀竇(三角箭頭)重度狹窄。圖2 女，29歲，左側橫竇閉塞未顯影；左側乙狀竇重度狹窄。圖3 男，27歲，左側橫竇重度狹窄；左側乙狀竇輕度狹窄。圖4 女，28歲，左側橫竇、乙狀竇輕度狹窄；合并上矢狀竇后1/3重度狹窄(長箭頭)。圖5 女，35歲，上矢狀竇后1/3顯示管腔纖細，重度狹窄，信號連續。圖6女，45歲，上矢狀竇前1/3重度狹窄，信號不連續；后1/3重度狹窄，信號連續。圖7 對照組，女，48歲，竇匯區表現為上矢狀竇、直竇發出右側橫竇，未發出左側橫竇，竇匯顯示不完整。圖8 病例組，女，64歲，竇匯區表現為上矢狀竇發出右側橫竇，直竇發出左側橫竇，竇匯顯示不完整。

2.2 上矢狀竇非病理性狹窄與偏頭痛關系上矢狀竇顯影完整的30例，占65.2%；上矢狀竇的狹窄多為階段性或局限性狹窄，并常合并橫竇或乙狀竇狹窄。46例中上矢狀竇單獨狹窄5例，為病例組(圖5～圖6)。病例組、對照組的乙狀竇狹窄情況差異有統計學意義(P＜0.05，表2)。

2.3 竇匯完整性顯示比較上矢狀竇、直竇匯入竇匯區，再發出左右側橫竇即竇匯顯影完整15例，占32.6%；橫竇連接于上矢狀竇，或直竇，或由上矢狀竇于直竇分叉分別形成左右側橫竇等即竇匯顯示不完整的31例，占67.4%(圖7～圖8)。竇匯顯示情況差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表1 病例組、對照組的橫竇、乙狀竇狹窄情況差異、狹窄程度統計[n(%)]

表2 病例組、對照組的上矢狀竇狹窄情況差異、狹窄程度統計[n(%)]

表3 病例組、對照組的竇匯顯示情況差異統計[n(%)]

3 討 論

2D-TOF MRV無需注射對比劑。2D-MRV法能有效避免因慢血流相對敏感及較少出現飽和效應所導致的信號丟失，是一種良好的、無創且可重復性強的顯示顱內靜脈的首選檢查方法，被廣泛應用于臨床[7]。本研究中病例組、對照組的顱腦靜脈竇MRV影像結果顯示：上矢狀竇、竇匯、左右側橫竇、乙狀竇的解剖結構形態、竇腔信號顯示良好，對測量橫竇、乙狀竇橫經值、評價狹窄程度提供了合理科學分析依據。

顱內靜脈竇(cerebral venous sinuses) 又稱“硬腦膜竇”(dural sinuses) ，是硬腦膜之間或硬腦膜與顱骨內板之間構成的腔隙，是顱內外靜脈交通的重要通道。顱內靜脈血經靜脈竇回流，通過頸內靜脈，最后流入右心房。

偏頭痛的原因多而復雜，發病機制目前仍不清楚、主要有血管學說、皮層擴散抑制學說(CSD)、三叉神經血管學說[8]。由于靜脈竇本身很不規則，發育時存在較大變異，尤其是竇匯和橫竇[9]。一般情況下，右側橫竇多連接于上矢狀竇，左側橫竇多連接于直竇，也可共同起于竇匯，或由上矢狀竇于直竇分叉分別形成左右側橫竇。其中以右側優勢引流明顯。本研究中上矢狀竇直接匯入右側橫竇22例，占47.8%，匯入竇匯15例，占32.6%，匯入左側橫竇5例，占10.8%，匯入雙側橫竇4例，占8.7%，與以往認為的右側靜脈系統血流量較多的觀點一致[10]。正常情況下由于顱腦靜脈血循環代償能力及側支循環的存在，顱內靜脈回流至右心房未造成不良影響。當靜脈竇出現狹窄或閉塞時，顱腦靜脈血循環代償失去平衡，腦靜脈循環產生障礙，顱腦血流量增加，顱內壓增高，發生頭痛。有研究表明，30%～93%的特發性顱內高壓(ⅡH)患者存在硬腦膜靜脈竇狹窄，原因不明，先天性發育異?？赡苁瞧渲匾騕11-12]。靜脈竇狹窄若發生于優勢側靜脈竇，可出現短暫性頭痛，嚴重時可以導致靜脈回流受阻，出現進行性顱內高壓，表現為頭痛、視力下降等。此外，腦靜脈竇狹窄還可以因血液湍流出現搏動性耳鳴[13]。本研究中病例組MRV檢查一側橫竇、乙狀竇狹窄的占84.6%，較以往報道[14]的高，筆者認為可能是本研究將乙狀竇狹窄納入統計有關，證明了偏頭痛與橫竇、乙狀竇狹窄具有相關性。

上矢狀竇前1/3發育不全或未發育是常見的變異。另外上矢狀竇無平滑肌結構，主要靠靜脈竇壓力梯度與腦靜脈壓、海綿竇的充盈及腦靜脈的虹吸作用調節顱內血容量。當上矢狀竇發育不全或發生狹窄時，靜脈血回流障礙，顱內血容量增加，引起顱內靜脈高壓，產生頭痛。本研究中病例組上矢狀竇狹窄占53.9%，證明了上矢狀竇狹窄對偏頭痛具有影響。

解剖研究顱內神經分布也顯示[15]：靜脈竇有豐富的來自三叉神經眼支的感覺神經纖維支配。De Simon等[16]認為，當靜脈竇發育不良或狹窄時，由于顱內因素相互作用可能引發三叉神經持續性的發電，導致中樞敏感化產生異常疼痛。當靜脈竇狹窄，其血流量發生了變化，狹窄血管壁所受血液壓力增大，刺激靜脈竇血管周圍神經，產生疼痛。

盡管偏頭痛的病因復雜多樣，又與多種誘因有關，包括睡眠不足、過度勞累、精神壓力、酒精、咖啡因、濫用藥物等，還與不可控因數，如天氣變化、女性月經周期變化密切相關。偏頭痛的診斷依賴患者癥狀，癥狀是患者主觀的感覺，無客觀體征和特異的檢查儀器設備幫助診斷，但大腦靜脈竇狹窄是偏頭痛原因之一。

本研究樣本量較少，還需大宗病例積累，3D CE-MRV可作為2D-TOF MRV的補充檢查手段。對于臨床似診斷偏頭痛，常規CT、MRI檢查結果正常的患者，MRV應作為常規檢查，以明確偏頭痛患者，大腦靜脈竇是否存在非病理性狹窄，為臨床診治提供依據。