CTA成像評估PCI患者受累椎動脈血管的可行性研究＊

田志勇 孟凱龍 李愛華 王 寬 劉 丹

邯鄲市第一醫院CT/MR室 (河北 邯鄲 056002)

目前我國心腦血管疾病發病率、死亡率一直居高不下，而腦血管疾病患者中2/3為缺血性[1]。后循環為椎基底動脈系統，由基底動脈、大腦后動脈、椎動脈組成，腦干、小腦、海馬、枕葉、脊髓等均由此處供血[2]。后循環缺血(PCI)占缺血性卒中的20%左右，其病因與前循環缺血類似，主要是由于動脈粥樣硬化所致，頸椎骨增生導致的PCI極其罕見，而導致后循環缺血的最主要機制為栓塞。而PCI危險性、危害性均高于全循環缺血，且預后情況也不理想[3]。及時了解PIC患者病變部位、范圍、病變血管、缺血機制等十分重要，盡早發現PCI可有助于臨床對患者進行及時的溶栓或支架治療，這直接關系到患者后期生活質量以及預后情況[4]。本研究通過回顧性收集2017年至2019年治療的PCI患者113例，均行多層螺旋CT血管成像檢查(CTA)，通過觀察了解患者相關影像學資料，分析CTA成像評估PCI患者受累椎動脈血管的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2017年3月至2019年5月收治的113例PCI患者的臨床資料，其中男67例，女46例，年齡40～70歲，平均年齡(50.36±11.03)歲。113例患者均存在不同程度的眩暈、嘔吐、惡心、行走不穩等臨床表現。113例患者中腦梗死48例，短暫性腦缺血發作65例，兩組患者一般資料比較無差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：臨床資料完整；無惡性腫瘤病史；患者均知曉并同意本次研究；均在7d內進行CTA檢查；符合PIC相關診斷標準[5]。

排除標準：存在心源性栓塞的心臟病患者；有碘試劑過敏者；臨床資料不完整者；有嚴重心、肝、腎等重要器官衰竭者。

1.2 CTA檢查采用東芝320排螺旋CT對所有患者進行掃描。檢查前排除患者身上所有影響掃描的金屬異物，并保持頭部不要移動也不能作吞咽動作，如果患者安置有活動性假牙需要將假牙取出。掃描前使用峰值跟蹤法，測得患者血管的最佳顯示時間。掃描時使用同步減影技術(ssCTA) : 連續2次掃描，第1次平掃，第2次為造影劑增強，盡量保證2次掃描的位置完全相同且球管曝光位置也完全相同，控制球管重復曝光間隔時間為球管轉速的整數倍(即球管曝光起點匹配)。 患者體位：選擇仰臥位。掃描參數：管電壓80kV，管電流250mA，掃描層厚及層距均為5mm，螺距為0.932；掃描范圍主動脈弓中部至顱頂。在平掃完成后，利用高壓注射器經肘靜脈注入60mL碘海醇，進行增強掃描。掃描完成后利用CT后處理工作站，數據處理：將獲得容積數據傳輸至AW 4.6工作站進行圖像后處理。后處理技術需要結合普通增強圖像就那些各個方式的血管重建包括：時間密度曲線(TDC) 、多平面重組(MPR) 、最大強度投影(MIP)等由專科醫師針對掃描圖像進行閱片和分析診斷。

1.3 觀察指標觀察患者所得圖像，了解患者其椎動脈狹窄情況、橫突孔和鉤椎關節以及其頸內動脈系統情況，并比較腦梗死與短暫性腦缺血發作者血管異常程度情況。椎動脈狹窄情況評價：(1)無異常情況。(2)狹窄情況評價：無狹窄為正常；輕度狹窄為血管狹窄程度≤29%；中度狹窄為血管狹窄程度30%～69%；重度狹窄為狹窄程度≥70%。(3)管腔一致變細且小于正常側1/3為血管細小。(4)椎動脈非自然扭曲。(5)椎動脈閉塞。橫突孔和鉤椎關節：橫突孔主要觀察其大小變化，分為兩側觀察，不論是否出現骨質增生，其兩側出現不對稱的情況且差值平均超過1mm者，則判定為其一側的椎間孔變小。鉤椎關節則觀察患者有無增生。頸內動脈系統：觀察其狹窄以及與椎枕動脈間吻合程度。

1.4 統計學方法本研究數據均采用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料采用(±s)描述；計數資料通過率或構成比表示，并采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 腦梗死與短暫性腦缺血發作者血管異常程度情況腦梗死患者中重度狹窄情況為41.67%，明顯高于短暫性腦缺血發作組(18.46%)，兩組患者比較差異存在統計學意義(P＜0.05)；腦梗死血管正常情況低于短暫性腦缺血發作組(P＜0.05)，詳情見表1。

表1 腦梗死與短暫性腦缺血發作者血管異常程度情況 [n(%)]

2.2 CTA檢查結果113例PCI患者中共有73.45%(83/113)患者可見有椎基底動脈、頸內動脈系統等血管異常結構出現，其中63例(75.92%)為椎基底動脈系統狹窄，又以椎動脈V1段、V4段狹窄最為常見，分別為14例(22.22%)、11例(17.46%)；20例(24.09%)為頸動脈系統狹窄。有45例患者可見有橫突孔狹窄/椎關節增生者但并不伴有血管病變。血管、頸椎骨無明顯異常者30例(26.54%)。

2.3 典型病例典型病例CTA分析結果見圖1。

圖1 CTA檢查：腦底穿通動脈代償性擴張，擴張的血管在血管造影時的形態如煙囪里冒出的裊裊炊煙。

3 討 論

后循環缺血并非獨立的疾病，在目前認為引起其病變的主要因素包括以下幾點：由于椎動脈硬化，管腔狹窄，微小血栓脫落之后導致遠端血管阻塞；血管收縮功能障礙，出現機械性壓迫管腔出現狹窄，最終導致頸部交感神經受刺激引起椎動脈痙攣[6-7]。本研究結果顯示，腦梗死患者中重度狹窄情況為41.67%，明顯高于短暫性腦缺血發作組(18.46%)；梗死血管正常情況低于短暫性腦缺血發作組(P＜0.05)，提示腦供血動脈狹窄是導致PIC重要的發病原因[8]。

在本研究中，113例PCI患者中共有73.45%患者可見有椎基底動脈、頸內動脈系統等血管異常結構出現，其中75.92%為椎基底動脈系統狹窄，又以椎動脈V1段、V4段狹窄最為常見，分別為22.22%、17.46%，提示椎動脈部位各種類型血管異常為PIC患者常受累部位。如果在椎動脈血管出現異常時，只存在一側異常可由對側或側支循環來代償，在此情況下患者不會有臨床癥狀出現[9-10]。如果患者一側椎動脈較細小，另一側出現病變或者患者頭頸向同側旋轉時導致血流減少，對側椎動脈無法做到有效代償患者會出現相應的臨床癥狀[11]。椎動脈具有豐富的側支循環，其分支不僅與側椎動脈吻合，與枕動脈也有交通形成。綜合以往文獻分析，PIC除了由椎基底動脈各種類型的異常所致外，頸內動脈狹窄也可能是此病的致病因素之一，在本研究中，24.09%為頸動脈系統狹窄導致PIC出現[12]。

顱多普勒檢查、磁共振血管成像、數字減影血管造影技術、CT檢查均可從不同的方面對PIC患者病因、病變情況等做出評估[13]。在顱多普勒檢查中PIC患者表現為血流速度增減或減慢，在臨床檢查中易受到血管走行迂曲的影響，無法獲得滿意的臨床效果，對于深處血管也無法探及。磁共振血管成像可有效顯示大動脈病變，但空間分辨率較低。數字減影血管造影技術無法一次就獲得完整的椎動脈、頸內動脈情況，也無法顯示出血管壁情況，對初始段病變易出現誤診[14]。而CTA檢查具有各項檢查同性，可對患者所得圖片進行各個角度的重建，直觀地顯示出頸椎序列情況，對橫突孔、鉤椎關節、椎體等一類的骨性結果觀察更清晰，在此方面是優于上述檢查的。椎動脈走行、管腔狹窄程度，尤其是其開口以及顱內段檢查更具優勢。在本研究中檢出有45例患者可見有橫突孔狹窄/椎關節增生者但并不伴有血管病變。血管、頸椎骨無明顯異常者30例(26.54%)。CTA檢查在血管壁觀察上獨具優勢，可直觀顯示出患者血管壁內鈣化現象，了解所形成的斑塊性狀，并對其斑塊進性質分析。在椎基底動脈分支上顯示清晰有助于臨床了解患者側枝循環情況。由于其掃描速度較快、范圍廣，造影劑的使用會降低，可有效避免在觀察椎動脈會受到靜脈影響，同時了解患者頸內動脈系統，這點對臨床鑒別PIC病因有重要意義[15]。

綜上所述，CTA成像評估PCI患者受累椎動脈血管的可行性高，可對PIC患者病情做出全面評估，在為患者治療方案選擇、病情監測中有重要臨床指導價值。