AIDS脾臟感染性病變的CT影像分析＊

黃德揚 張烈光 甘清鑫 凌洲焜 劉晉新

廣州醫科大學附屬市八醫院放射科(廣東 廣州 510440)

艾滋病(acquiredImmune deficiency syndrome，AIDS)是人免疫缺陷病毒(HIV)引起的一種慢性、病死率較高的傳染性疾病，HIV的靶細胞是免疫細胞—CD4+T淋巴細胞、單核-巨噬細胞，而脾是重要的淋巴器官，是機體發生特異性免疫的主要場所。因此HIV感染患者脾臟常可見病變。筆者收集我院2016年1月至2019年12月間艾滋病患者的住院臨床數據和CT影像資料，進行回顧性分析，對53例AIDS合并脾感染性病變患者的CT影像資料進行分析研究，以提高對該病的認識，幫助臨床醫師鑒別感染類型，為AIDS患者臨床早期診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2016年1月至2019年12月間，AIDS合并脾感染性病變患者53例，其中男40例，女13例，年齡12～87歲，平均年齡(37.5±9.0)歲，53例均為HIV感染患者。

1.2 診斷標準本研究病例艾滋病的診斷標準參照《艾滋病診療指南(第三版)》[1]，患者人類免疫缺陷病毒(HIV)抗體檢測初篩陽性并經省疾控中心確證，其中C3期49例，B3期2例，A1期2例。

馬爾尼菲藍狀菌感染診斷標準：所有患者均以血液、骨髓、肺泡灌洗液或痰涂片培養且組織病理發現馬爾尼菲藍狀菌感染，并均排除結核分枝桿菌、耶氏肺孢子菌及其他真菌感染。

結核感染診斷標準：至少有1項病原學培養結果或病理檢查結果為結核分枝桿菌陽性且無合并其他細菌或真菌感染的病原學證據，結合臨床抗結核治療有效。隱球菌及其他類型感染診斷標準：全部病例均經組織涂片及培養(腦脊液、血液、骨髓、肺泡灌洗液)或病理證實。

1.3 實驗室檢查及活檢病理HIV抗體陽性檢測由廣東省疾病控制中心艾滋病確證實驗室用免疫印跡法確診。菌體的培養由我院細菌室進行，取患者血液、骨髓、肺泡灌洗液、痰液等，接種于沙保羅培養基中，在25℃和37℃的條件下培養，同時用E-test做藥敏試驗，從平板菌落形態、鏡下菌絲、孢子形態及產色素的情況進行鑒定?；顧z病理結果由我院病理科確診；病理組織標本則以10%甲醛液固定，石蠟包埋切片，HE及六氨銀(GMS)染色，鏡下觀察真菌酵母體形態。所有患者均進行了多次血T淋巴細胞亞群(CD4+、CD4+/CD8+)計數檢查。

1.4 影像檢查方法本研究53例患者行CT掃描共192次，其中19例患者行CT增強掃描共23次。CT應用Philips MX 8000 MSCT機，常規螺旋掃描層厚6.5mm，層間距6.5mm；增強掃描采用非離子型碘對比劑[碘海醇300mg (I)/mL]，高壓注射器靜脈團注，用量1.5mL/kg，注射流率2.5～3.0mL/s；局部HRCT連續掃描，層厚1mm，層間距1mm。

2 結 果

2.1 感染類型和實驗室檢查本研究中病例脾結核感染26例(49.1%，26/53)，脾馬爾尼菲藍狀菌感染22例(41.5%，22/53)，脾隱球菌感染3例，脾溶血性葡萄球菌感染、大腸埃希菌感染各1例。外周血CD4+T淋巴細胞計數(最低時計數)，26例結核感染：平均CD4+T淋巴細胞計數為(107.5±76.3)×106/L，CD4+/CD8+比值平均為(0.26±0.17)；22例馬爾尼菲藍狀菌感染：平均CD4+T淋巴細胞計數為(11.3±10.6)×106/L，平均CD4+/CD8+比值為(0.07±0.07)。

2.2 CT影像表現脾結核感染：脾腫大，18例(69.2%，18/26)，其中6例(23.1%，6/26)肝臟同時可見局灶性感染灶(圖1)。脾內見多發結節、小斑片狀低密度灶，16例(61.5%，16/26)；脾內多發粟粒狀低密度結節6例(23.1%，6/26)，病灶直徑多＜8mm，多數病灶直徑約4mm；脾內單發結節狀低密度病灶4例(15.4%，4/26)。平掃脾內低密度病灶，邊界不清，10例患者行增強CT掃描，脾低密度病灶無明顯強化；肝內病灶邊緣可見強化，部分見分隔。

脾馬爾尼菲藍狀菌感染：脾腫大17例(77.3%，17/22)。脾內多發低密度病灶(粟粒、結節、斑片狀)19例(86.4%，19/22)，病灶直徑2～45mm；脾內單發低密度病灶3例(13.6%，3/22)。其中10例(45.5%，10/22)脾內病灶可見楔形或條片狀梗死病灶(圖4、圖5)；2例病灶見“鏤空樣”改變；平掃脾內低密度病灶，邊界不清，其中8例患者行增強掃描，2例病灶邊緣可見輕度強化，大部分脾低密度病灶無明顯強化。

脾隱球菌感染3例，CT影像表現：脾大2例。3例均為多發病灶，形態呈類圓形或斑片狀低密度，平掃脾內低密度病灶，邊界不清，其中1例患者行CT增強掃描，病灶無明顯強化。

脾溶血性葡萄球菌、大腸埃希菌感染各1例，CT影像表現:溶血性葡萄球菌感染，脾低密度灶呈單發類圓形；大腸埃希菌感染脾內見多發斑片狀低密度灶。兩病例均未行CT增強掃描。

圖1 結核感染，肝內局灶感染灶，壞死明顯。圖2 結核感染，肝門區淋巴結明顯腫大；脾內彌漫粟粒低密度灶。圖3 馬爾尼菲藍狀菌感染，脾腫大，脾內彌漫低密度灶。圖4 馬爾尼菲藍狀菌感染，局部見楔形低密度灶。圖5 馬爾尼菲藍狀菌感染，脾臟明顯腫大，可見楔形低密度梗死灶。圖6 隱球菌感染，脾內低密度感染灶。

3 討 論

HIV的靶細胞是免疫細胞—CD4+T淋巴細胞、單核-巨噬細胞，而脾是重要的淋巴器官，脾臟實質分為白髓、紅髓和邊緣區三部分。白髓由密集的淋巴細胞構成，是機體發生特異性免疫的主要場所。紅髓主要由脾血竇和脾索組成，紅髓內血流緩慢，使抗原與吞噬細胞的充分接觸成為可能，是免疫細胞發生吞噬作用的主要場所。邊緣區位于紅髓和白髓的交界處，此區淋巴細胞較白髓稀疏，以B細胞為主，但有較多的巨噬細胞，是脾內捕獲抗原、識別抗原和誘發免疫應答的重要部位。因此HIV感染患者脾臟?？梢姴∽?。本研究中病例AIDS患者脾臟感染性病變以結核(49.1%，26/53)和馬爾尼菲藍狀菌感染(41.5%，22/53)多見，二者為AIDS患者腹部臟器感染的主要類型(90.6%，48/53)。

由于馬爾尼菲藍狀菌常侵犯單核-巨噬細胞系統，造成相應組織器官的損傷，常侵犯淋巴結、脾臟、骨組織。本研究中病例脾馬爾尼菲藍狀菌感染，脾臟腫大常見(77.3%，17/22)，2例病例見彌漫粟粒樣低密度病灶，呈“鏤空狀”改變；張烈光等[3]認為“鏤空狀”改變，與肝脾實質彌漫溶解性壞死相關。在本研究中AIDS患者脾馬爾尼菲藍狀菌感染，CT影像表現存在多種形態，但其中10例患者(45.5%，10/22)脾內病灶可見楔形或條片狀梗死病灶(圖4、圖5)；研究認為馬爾尼菲藍狀菌侵犯單核-巨噬細胞系統，引起淋巴結、肝、脾等單核巨噬細胞豐富的器官形成巨噬細胞肉芽腫, 并有多核巨細胞反應，是造成肝脾大、腹膜后淋巴結腫大為主的腹部影像學基礎。馬沛卿等[4]報道，馬爾尼菲藍狀菌具有親血管性，這可能是馬爾尼菲藍狀菌易于播散的一個原因；AIDS患者免疫力極低，該菌能夠在體內大量分裂繁殖，尤其在血管壁周圍可見呈桑椹樣或葡萄樣聚集的菌體及孢子。因此筆者推斷，在播散性馬爾尼菲藍狀菌病(talaromycosis marneffei，TSM)中，脾臟病變，常見梗死病灶，可能是巨噬細胞肉芽腫或血管壁周圍聚集的菌體及孢子壓迫脾血管分支造成缺血壞死改變，該征象在AIDS脾感染性病變中具有一定鑒別意義。

AIDS患者感染結核時，常有肝、脾、淋巴結、中樞、骨骼、胃腸、腎等肺外浸潤表現[5]。脾結核多是結核桿菌血行播散的結果，本研究AIDS患者脾臟感染性病例中，結核占49.1%，病例中脾結核感染灶的CT影像學表現沒有明顯特異性，脾臟病變形態多樣，彌漫粟粒、多發結節/斑片、單發病灶均有存在。此外，病例中有6例患者(23.1%，6/26)肝臟同時可見局灶性感染性病變(圖1)，因此筆者認為AIDS患者肝脾同時存在局灶性感染性病變，特別是病灶內部液化壞死明顯(結核干酪樣壞死)，則診斷腹部臟器結核感染的幾率更高。其影像上需與馬爾尼菲藍狀菌感染和粟粒結節型脾淋巴瘤鑒別，AIDS患者脾結核感染多有肺結核病史，結核腹部淋巴結腫大更傾向于累及肝門部及腹膜后淋巴結，淋巴結壞死明顯，增強掃描可見環形強化；而馬爾尼菲藍狀菌感染腹部淋巴結腫大更傾向于累及腸系膜淋巴結，典型的可見“三明治”征[2-3,6]，以上特點，結合實驗室檢查和臨床表現多可鑒別。脾淋巴瘤多為繼發性，可見脾外淋巴瘤表現，確診需依靠病理。

綜上所述，AIDS脾感染性病變，以結核和馬爾尼菲藍狀菌感染多見，其CT影像表現具有一定特征性，對臨床鑒別診斷有所幫助。