高血壓早期腎損傷MSCT灌注成像表現及其與尿微量白蛋白的相關性＊

李 靜 劉美麗 姜 姍 吳 嬌 霍建華

西安交通大學第一附屬醫院心血管內科(陜西 西安 710061)

高血壓主要并發癥之一為高血壓腎損傷，根據患者高血壓程度以及持續時間能夠誘發輕重不等腎損傷，甚至導致腎衰竭。因為高血壓早期腎損害沒有明顯癥狀與體征，并且腎功能檢測與尿常規方式靈敏度不高，故很難發現患者早期腎損害，及早確診并給予治療為臨床防治腎損害的關鍵[1-3]。腎臟主要作用是排泄代謝產物并且穩定機體內環境，而內部血流灌注情況與其排泄功能存在緊密聯系，故了解腎臟活體組織之中循環血流信息為臨床影像學研究熱點。傳統CT檢查在解剖細節以及發現病變方面具有較高敏感性，但是其發現生理功能變化方面特異性不高，而多層螺旋CT(Multi-slice CT，MSCT)灌注成像則能將生理功能變化反映出來，屬于功能影像[4]。腎功能檢查中，尿微量白蛋白(m-Alb)為公認標準檢測指標[5]。本研究以原發性高血壓腎損傷患者與健康體檢者各96名為研究對象，探討高血壓早期腎損傷MSCT灌注成像表現及其與m-Alb相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年1月至2018年3月我院收治的96例原發性高血壓腎損傷患者納入觀察組。

納入標準：與《中國高血壓防治指南(2010年修訂版)》[6]中高血壓診斷標準相符，高血壓分級Ⅰ～Ⅱ級；尿常規顯示蛋白陰性；新診斷高血壓；高血壓史≤5年，近4周內未接受降壓藥治療；常規腎功能檢查指標處于正常范圍；簽署研究知情同意書；研究內容符合倫理委員會審核要求。

排除標準：伴隨原發腎臟病；繼發高血壓或者糖尿病等；由于呼吸幅度大，造成偽影或者引起層面大變動；尿常規表明尿蛋白陽性；腫瘤患者；伴隨嚴重心腦血管疾病。并取同期96名健康體檢者納入對照組。觀察組男54例，女42例，患者年齡38～78歲，平均年齡(56.78±6.74)歲。對照組男57例，女39例，年齡35～77歲，平均年齡(57.02±6.78)歲。

1.2 方法MSCT灌注成像檢查：經右側肘部位正中靜脈穿刺并且留置型號18G靜脈留置針。將腎門作為MSCT檢查掃描中心層面，實施cine掃描技術，參數設置：電壓120kV，電流80mA，層厚5mm，并開展4層同層容積掃描操作，持續掃描50s。采取碘海醇[國藥準字號：H20083569，生產廠家：寧波天衡藥業股份有限公司，規格：300mg(I)/mL]50mL作為碘對比劑，使用20mL生理鹽水，控制注射流率5.0mL/s，并在注射對比劑后大約延遲7～9s予以掃描。掃描過程中，采取腹帶加壓，指導患者平靜呼吸，防止出現大幅度起伏，從而保證圖像質量以及計算準確性。完成掃描操作后，利用GE adw

4.3 CT perfusion 3軟件對相應圖像予以灌注成像處理：采取皮質增強升至峰值時圖像確定具體腎皮質范圍，通過手工確定腎皮質以及髓質興趣區(region ofinterest，ROI)，獲取時間-密度曲線(time-density curve，TDC) 、平均通過時間(mean transit time，MTT)、血容量(blood volume，BV)、血流量(blood flow，BF)以及彩色灌注參數圖。各研究對象每組參數需要重復測量3次，然后取平均值。

m-Alb檢測：收集研究對象清晨第一次清潔中段尿液約10mL，通過免疫投射比濁法進行m-Alb水平檢測。腎功能指標與血糖檢測：以全自動生化分析儀(型號：日本產7170A)進行血肌酐(Cr)、尿素(SU)、尿膽素(BUN)、空腹血糖等水平的檢測。

1.3 觀察指標比較2組一般資料[性別、年齡、體質量指數(BMI)、Cr、SU、BUN、空腹血糖、m-Alb]、腎皮質與腎髓質灌注參數(BF、BV、PS、MTT)，并分析MSCT灌注參數與m-Alb相關性。

1.4 統計學分析采取SPSS 19.0軟件進行指標數據分析，計數資料以率(%)表示，用χ2檢驗；計量資料以(±s)，用t值檢驗；相關性分析行Pearson檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較由表1可知，2組性別、年齡、BMI、空腹血糖及腎功能指標水平比較無明顯差異(P＞0.05)；觀察組m-Alb水平明顯高于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組一般資料比較(x-±s)

2.2 兩組腎皮質與腎髓質灌注參數比較由表2可知，觀察組腎皮質與腎髓質BF、BV、PS均明顯小于對照組(P＜0.05)，MTT明顯大于對照組(P＜0.05)。

2.3 腎皮質灌注參數與患者m-Alb相關性分析由表3可知，腎皮質BF、BV、PS與患者m-Alb呈負相關(P＜0.05)，腎皮質MTT與患者m-Alb呈正相關(P＜0.05)。

2.4 腎髓質灌注參數與患者m-Alb相關性分析由表4可知，腎髓質BF、BV、PS與患者m-Alb呈負相關(P＜0.05)，腎髓質MTT與患者m-Alb呈正相關(P＜0.05)。

2.5 病例結果分析TDC分析結果見圖1-4。

表2 兩組腎皮質與腎髓質灌注參數比較(x-±s)

表3 腎皮質灌注參數與m-Alb相關性分析

表4 腎髓質灌注參數與患者m-Alb相關性分析

圖1 健康者主動脈與腎髓TDC。圖2 健康者腎皮質TDC。圖3 高血壓早期腎損傷患者腎皮質與主動脈TDC。圖4 高血壓早期腎損傷患者腎皮髓質TDC。圖1～圖2：健康者男，年齡62歲，腎皮質TDC包含有1個波峰，并且較主動脈波峰低，同時腎髓質TDC密度呈現初始上升時間逐漸向后推移現象，上升段相對平緩，波峰產生延遲，與腎皮質相比高度較低，雙側腎臟皮質TDC較為對稱，并且腎皮質TDC升高速率較髓質快；圖3～圖4：高血壓早期腎損傷患者男，65歲，TDC雙側基本呈現對稱狀態，波峰高度降低，并且上升速度緩慢，整體上曲線較低平，灌注稍微顯示不均。

3 討 論

高血壓腎損害具體機制較為復雜，其中涉及自身免疫機制、血流動力學以及非血流動力學因素(體內血管活性物質處于失衡狀態)等，血管活性物質與血流動力學異常發揮著重要作用。當人體產生高血壓時，在炎性因子、各類生長因子、轉化生長因子等影響下，損害到腎小球基底膜正常結構，最終引起m-Alb[7-8]。相關研究指出，m-Alb為腎臟早期損害主要標志，其可提示腎臟功能以及結構改變情況，屬于亞臨床腎損害評估方式。本研究結果顯示，觀察組m-Alb水平明顯高于對照組，與劉佳[9]的研究觀點相符，說明高血壓患者存在早期腎損傷。MSCT灌注成像為功能成像，主要指在靜脈注射相應對比劑后連續多次掃描已經選定的層面，通過灌注軟件能夠自動獲得該層面里面每一像素TDC，這種曲線橫坐標標注為時間，縱坐標標注為注藥后提高的CT值(通常認為1mg碘能夠使1mL組織CT值提高25HU)，主要反映對比劑在此器官中的濃度變化，從而間接反映組織之中灌注量變化情況[10-11]。按照TDC，采取相應數學模型算出具體灌注參數，同時給色階賦值，最終形成灌注圖像，并且以此判定灌注狀態[12-13]。獲得的灌注圖像可將組織里面血流灌注量、通透性以及血容量等直觀反映出來，且以不同顏色表示組織血流情況。MSCT灌注參數主要為BF、BV、MTT以及PS等。其中，BF指在單位時間里面流經一定量組織器官血管結構具體血流量；BV為人體一定量組.織器官血管結構之中的血容量；MTT主要指血液通過血管結構(比如靜脈、動脈、靜脈竇以及毛細血管)時，由于路徑不同，血流通過時間亦存在差異，故以平均通過時間加以表示，主要呈現對比劑通過相應毛細血管時間；PS主要為對比劑流經，其可客觀反映腫瘤組織新生毛細血管內皮細胞間隙相應彌散系數。本研究結果顯示，觀察組腎皮質與腎髓質BF、BV、PS均明顯小于對照組，MTT明顯長于對照組，表明高血壓早期腎損傷患者出現BF、BV、PS減小、MTT延長現象，腎內小動脈阻力升高，可能與患者腎小動脈硬化或者受到壓力影響腎血管重構相關。原發性高血壓患者早期腎損傷檢查中，BF、BV以及MTT主要反映患者腎損傷血流改變情況，PS則可以從一定角度反映患者腎結構變化情況[14-15]。本研究結果顯示，腎皮質、腎髓質BF、BV、PS與患者m-Alb呈負相關，MTT與患者m-Alb呈正相關，提示MSCT灌注技術能夠間接評估高血壓患者腎臟損傷情況。

綜上，MSCT灌注成像檢查高血壓早期腎損傷具有一定價值，BF、BV、PS與m-Alb呈負相關，MTT與m-Alb呈正相關，臨床可根據這些灌注參數評估患者腎損傷情況。