胃腸道間質瘤CT影像學表現及其與病理特征的關系＊

唐 莉 邱曉暉 董修明 章輝慶 王 歡

1.安徽省亳州市人民醫院影像中心(安徽 亳州 236800)

2.合肥市第二人民醫院影像中心(安徽 合肥 230011)

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一種較為罕見的消化道腫瘤，來源于胃腸道間質干細胞，其病因與環境因素和遺傳因素有關，多發于中老年患者[1]。患者臨床癥狀多表現為消化道出血、腹痛、腹部包塊等，與其他胃病或者胃癌的癥狀較為相似，不具備典型癥狀[2]。既往由于病例數的限制，再加上胃腸道許多梭形細胞腫瘤中存在有平滑肌或神經束，多被誤診為平滑肌源或神經源性腫瘤[3]。隨著免疫組織化學、臨床診斷技術的飛速發展，臨床對于GIST的認識逐漸成熟。但由于GIST的細胞形態變化較大，導致其病理學形態存在多樣性，進而給其良惡性程度的鑒別帶來困難。目前通常認為GIST都具有惡性潛能，但是臨床對于如何準確判斷其惡性潛能程度尚無統一標準。應用多層螺旋CT進行術前檢查，不僅可準確定位腫瘤，還可以較為清晰地觀察到其內部情況[4]，本研究致力于探討GIST影像學表現與病理特征的關系，旨在為臨床判斷該疾病的危險程度提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2017年1月至2019年10月診治的GIST患者42例。所有患者中男17例，女25例；年齡43～77歲，平均年齡(60.26±9.31)歲；間質瘤發生部位：胃21例，小腸8例，十二指腸3例，腹腔7例，其他3例。

納入標準：均經手術、病理學或免疫組化檢查證實；患者臨床資料完整；術前均在我院進行CT檢查。

排除標準：嚴重腎功能障礙者；碘過敏等不能進行CT增強掃描患者；懷孕或哺乳女性。

1.2 方法所有患者檢查前禁食4～6h，胃部掃描前15min口服溫水1000mL使胃充盈；小腸掃描前2h需緩慢口服溫水充盈小腸腔。指導患者取仰臥位，采用128排螺旋CT(美國GE公司，型號：Revolution能譜CT)進行掃描，掃描范圍為膈頂到盆腔，先進行平掃，然后進行增強掃描，設置掃描參數：管電壓120kV，管電流320mA，層厚5.0mm，層距5.0mm，螺距0.992，掃描速度為0.5s/周；增強掃描對比劑為碘海醇(肘靜脈注射，流速為2.5～30mL/s，劑量為90～100mL)，于注射對比劑30、60、120s時分別采集動脈期、靜脈期和延遲期的數據。

由我院兩名經驗豐富的診斷醫師在不知道手術病理結果的情況下對影像學圖像進行分析，觀察腫瘤的發病部位、大小、形態增強表現等影像學表現，若出現診斷意見不相符者，由上級醫師討論決定。所有患者均經手術、病理學或者免疫組化分析確診，根據GIST危險度分級標準對病理進行分級，具體分為極低、低、中度以及高度惡性潛能，并分析影像學表現和危險程度的相關性。

1.3 統計學分析SPSS 20.0統計軟件分析數據。計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗；影像學表現與危險程度關系采用Spearman相關性分析；＊和＊＊分別為差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。

2 結 果

2.1 GIST的影像學表現本研究中42例患者，其中4例給予CT平掃，38例給予CT平掃+增強；均經手術、病理學或者免疫組化證實，其中CT檢查有2例漏診，其余40例患者均正確診斷，診斷陽性率為95.24%(40/42)。影像學表現：(1)生長部位：42例均為單發病灶，胃21例占50.00%，其中發生于胃竇4例、胃體小彎3例、胃體大彎5例、胃后壁2例、胃底4例、交界處3例；小腸19例占45.24%，發生于遠端回腸1例、空腸1例、十二指腸10例、余7例病變與小腸腸管相延續并向腸腔內或外及腔內外突出；腹膜后2例占4.76%。(2)大小：最大直徑為1.02～19.18cm，其中直徑≤5cm 18例(42.86%)，直徑＞5cm 24例(57.14%)。(3)形態：26例(61.90%)為形態規則，并且邊界清楚；16例(38.10%)多表現為形態不規則，且與鄰近結構分界不清或邊緣模糊。(4)密度：平掃的患者中密度均勻者19例(45.24%)，不均勻者23例(54.76%)。(5)腫瘤強度：明顯強化28例(66.67%)，不明顯強化14例(33.33%)；均勻強化17例(40.48%)，不均勻強化25例(59.52%)。見圖1～圖2。

2.2 影像學表現與危險程度的相關性根據危險程度進行分級，其中極低/低度惡性潛能有8例，中度6例，高度28例。三組患者病灶的生長部位和強化程度、方式比較無統計學差異，但中度和高度惡性潛能患者形態不規則以及密度不均勻者明顯多于極低/低度惡性潛能者，Spearman相關性分析顯示形態與密度分別與危險程度具有高度相關性(r=312、0.754，P＜0.05)，見表1。

圖1 腔外型低度惡性潛能間質瘤，CT檢查可見病灶部位邊緣清楚，密度尚均勻，增強掃描呈均勻輕度強化。圖2 腔內型高度惡性潛能間質瘤，CT檢查可見病灶部位邊界不清，密度不均，增強掃描呈不均勻強化。

表1 GIST影像學表現與危險程度相關性分析(例)

3 討 論

GIST是一類具有自身形態學特點以及特定的免疫表型和遺傳學特征的胃腸道間葉性腫瘤，細胞在組織學檢查中通常表現為梭形和上皮型[5]。大量臨床實踐表明，GIST具有獨特的影像學表現[6]，目前在臨床上采用的檢查方法較多，包括X線、內窺鏡、B超等，但各有其優劣。B超在檢查時容易受腸道氣體干擾，對空腔器官難以較為清晰地顯示；X線雖然具有簡單方便、價格低、對病變部位的部位等可整體顯示的特點，但是對于病變部位與胃腸道之間關系的顯示較為局限[7]。

隨著影像學技術的發展，國內CT設備已逐漸普及，尤其是多層螺旋CT，具有掃描范圍廣、時間短以及圖像清晰等優點，對于胃腸道腔內外腫瘤的大小和范圍、腫瘤與周圍組織的關系、腫瘤內部結構均能清晰顯示[8]。本研究將其應用于GIST患者的檢查，結果顯示，檢測陽性率高達95.24%，與國內外大多數文獻報道的類似[9-10]，主要因為多層螺旋CT相比于常規CT，密度分辨率更高，還可以將原始數據通過三維重建獲得重建圖像，從而可以多方位、多角度的觀察病灶部位，更為直觀地反映病灶基本情況，從而提高陽性檢出率，為臨床治療以及患者預后提供重要信息[11]。此外，本研究結果顯示，GIST多為單發病灶，發生部位多為胃部，其次是小腸，病灶直徑大部分超過5cm，形態方面規則與不規則形相差不大，密度以及強化程度不均勻者相對較多，與鄒靜等[12]的研究報道相符。

目前臨床對于GIST良惡性判斷標準尚無統一意見，有文獻報道可以分為良性和惡性，但目前大多數認為GIST均為惡性潛能，只是惡性潛能程度存在區別，分為極低、低、中度和高度惡性潛能[13]。一般在臨床工作中，將極低以及低度惡性潛能按照良性腫瘤進行處理，對于中高度惡性潛能病變，除常規手術或者藥物治療外，還需預防其轉移和復發。本研究對影像學表現與腫瘤危險程度的關系進行分析，結果顯示，三組患者病灶的生長部位比較無統計學差異，與相關文獻報道一致[14]。GIST腫瘤細胞的大小不一，1～40cm不等，且形態多樣，可表現為類圓形、圓形等規則形態，也存在不規則形態，有學者認為腫瘤的形態可為其惡性潛能提供一定的參考[15]，本研究結果顯示，中度和高度惡性潛能患者形態不規則者明顯多于極低/低度惡性潛能者，具有一定的相關性，與上述文獻一致，提示腫瘤形態越不規則越趨向于高度惡性潛能。可能是由于腫瘤細胞惡性潛能越大，其細胞中微管變短，排列紊亂，微絲亦發生結構異常，導致細胞骨架結構紊亂，使其外形亦發生變化。GIST因血供較為豐富，容易發生液化、壞死以及囊性變化，故腫瘤的密度、強化程度以及方式多呈現不同變化，本研究結果顯示，三組患者在腫瘤強化程度和方式上無明顯差異，但中度和高度惡性潛能患者密度不均勻者明顯多于極低/低度惡性潛能者，具有一定相關性，提示腫瘤密度越不均勻越趨向于高度惡性潛能。推測其原因可能是惡性潛能較高的腫瘤細胞其病灶多為程度不同的混合型，內部脂質和間質分布不均勻，纖維組織變性、壞死和出血等，各種組織的密度差必然形成組織的密度不均。

綜上所述，GIST的CT影像學表現具有一定的特征性，病灶部位的密度以及形態可為腫瘤危險程度的評估提供參考依據，但確診還需要病理學以及免疫組化學檢查。本研究尚存在一些不足之處，所選取病例數較少，未能對其他指標進行更為詳細的分析討論，且與循證醫學的要求還有一定的差距，僅從簡單的統計學角度對其中部分指標進行了討論，得出的相關結論還有待于進一步的研究加以證實。