CT引導(dǎo)下PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折療效分析

王文廣 田林濤 李玉其

新里程安鋼總醫(yī)院骨科 (河南 安陽(yáng) 455004)

隨著我國(guó)人口日益老年化，骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]，主要表現(xiàn)為腰背部放射痛、背部肌肉痙攣或抽搐等，部分患者會(huì)出現(xiàn)食欲減退、失眠抑郁等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，致殘率和致死率較高[2]。以往多采用抑制骨吸收藥物進(jìn)行保守治療，但療效較低，骨愈合過(guò)程較為緩慢，并發(fā)癥較多[3]，隨著微創(chuàng)技術(shù)以及影像學(xué)的發(fā)展，數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引導(dǎo)下經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但由于其只能二維觀察，具有一定的盲目性和局限性，增加了手術(shù)難度[4]，而采用電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)引導(dǎo)能夠有效觀察穿刺針位置以及明確注射骨水泥后的分布情況，能顯著降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[5]，據(jù)馬德全等[6]研究發(fā)現(xiàn)，CT引導(dǎo)下PVP治療OVCF能顯著提高手術(shù)操作的精確程度，有利于患者活動(dòng)能力的改善以及椎體穩(wěn)定性的提高，較低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究旨在通過(guò)探討CT引導(dǎo)下PVP治療OVCF的療效，為臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2011年1月至2019年1月于我院就診的105例OVCF患者的臨床資料。本研究共納入105例OVCF患者，將患者根據(jù)引導(dǎo)方式的不同分為對(duì)照組53例和實(shí)驗(yàn)組52例，對(duì)照組采用DSA引導(dǎo)下PVP治療，實(shí)驗(yàn)組采用CT引導(dǎo)下PVP治療，其中對(duì)照組男21例，女32例，年齡56～77歲，平均年齡(63.71±5.12)歲，病程3～13d，平均病程(7.81±3.25)d，胸椎骨折18例，腰椎骨折35例，骨折壓縮程度Ⅱ度29例，Ⅲ度24例；觀察組男22例，女30例，年齡58～76歲，平均(年齡63.83±5.28)歲，病程4～12d，平均病程(7.76±3.13)d，胸椎骨折21例，腰椎骨折31例，骨折壓縮程度Ⅱ度27例，Ⅲ度25例，兩組患者的性別、年齡、病程、骨折部位以及壓縮程度基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)影像學(xué)檢查，確診為OVCF[7]；符合PVP治療指征[8]；雙能X線骨密度檢查T(mén)值≤-2.5；骨折壓縮程度≥Ⅱ度；骨折時(shí)間＜14d；近30d有有脊椎外傷史；年齡≥55周歲；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非OVCF等其他類(lèi)型骨折；椎體高度受壓≥75%；骨折累及椎體后壁或骨折片壓迫椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)；具有嚴(yán)重出血傾向或凝血功能障礙；心、肺、腎功能障礙；內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤史。

1.2 方法(1)對(duì)照組采用DSA引導(dǎo)下PVP治療，患者取俯臥位，給予2%利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司，規(guī)格2mL∶40mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020558)局部麻醉，在Optima IGS 330型DSA機(jī)(美國(guó)通用電氣公司生產(chǎn))定位下，使用11G三角菱形骨穿針進(jìn)行穿刺，采取椎弓根入路，待穿刺至病椎前中約1/3處時(shí)，行正側(cè)位透視予以確認(rèn)位置，先予以注入約1mL的骨水泥，等待1min，經(jīng)透視確認(rèn)無(wú)滲透后繼續(xù)注射2～6mL的骨水泥，待骨水泥完全硬化后將穿刺針拔出并持續(xù)觀察10min，待患者生命體征平穩(wěn)、雙下肢活動(dòng)感覺(jué)正常后手術(shù)結(jié)束；(2)實(shí)驗(yàn)組采用CT引導(dǎo)下PVP治療，患者入室后俯臥于Aquilion 16型CT機(jī)(日本東芝公司生產(chǎn))檢查床，給予局部麻醉，選取背部后正中線為參照線，進(jìn)行常規(guī)消毒以及鋪巾，使用骨穿針進(jìn)行穿刺，采取椎弓根入路，待穿刺至病椎約0.5cm處予以CT掃描確認(rèn)，待穿刺至病椎前中1/3～1/4處時(shí)，在透視的前提下將針尖方向調(diào)整為朝向內(nèi)側(cè)，加壓推注3～5mL的骨水泥，待骨水泥完全硬化后旋轉(zhuǎn)拔針；(3)兩組患者在術(shù)后3d內(nèi)給予抗生素進(jìn)行常規(guī)抗感染并保持絕對(duì)臥床休息，在第4天其可佩戴腰圍下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、單椎體骨水泥灌注量以及住院時(shí)間；(2)根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)測(cè)兩組患者治療前、后的骨折愈合情況，根據(jù)國(guó)際骨質(zhì)疏松生活質(zhì)量量表(the quality of life questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis，QUALEFFO)比較兩組患者治療前、后的生活質(zhì)量情況；(3)根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)比較兩組治療前、治療后1d和30d的疼痛度，使用一條標(biāo)有10個(gè)刻度的10cm游動(dòng)標(biāo)尺，兩端的“0”和“10”分別代表無(wú)痛和劇痛，讓患者根據(jù)手術(shù)部位的疼痛值自行評(píng)估；(4)根據(jù)兩組治療前、后的X線片影像學(xué)改變情況，計(jì)算頭側(cè)端椎上緣的垂線與尾側(cè)端椎下緣垂線的交角(Cobb角)以及上、下椎體中柱壓縮率，其中椎體中柱壓縮率=(椎體后柱高度-椎體中柱高度)/椎體后柱高度；(5)統(tǒng)計(jì)兩組治療后6個(gè)月出現(xiàn)的并發(fā)癥(主要包括感染、神經(jīng)根損傷、骨水泥滲漏、再骨折)總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，單椎體骨水泥灌注量多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前、后ODI指數(shù)和QUALEFFO評(píng)分比較兩組治療前ODI指數(shù)和QUALEFFO評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后上述指標(biāo)較治療前均顯著下降，且實(shí)驗(yàn)組治療后下降幅度較對(duì)照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組治療前、后ODI指數(shù)和QUALEFFO評(píng)分比較

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后1d和30d的VAS評(píng)分較治療前均顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，實(shí)驗(yàn)組治療后1d和30d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前、后Cobb角以及上、下椎體中柱壓縮率比較兩組治療前Cobb角以及上、下椎體中柱壓縮率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后Cobb角較治療前顯著下降，且實(shí)驗(yàn)組治療后下降幅度較對(duì)照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療后上、下椎體中柱壓縮率較治療前顯著上升，且實(shí)驗(yàn)組治療后上升幅度較對(duì)照組明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

典型病例影像學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)圖1和圖2。

2.5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率為9.62%，低于對(duì)照組(24.53%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

表4 兩組治療前、后Cobb角以及上、下椎體中柱壓縮率比較

圖1 A 實(shí)驗(yàn)組治療前椎體X線片影像學(xué)資料；圖1B 實(shí)驗(yàn)組治療后椎體X線片影像學(xué)資料。圖2A 對(duì)照組治療前椎體X線片影像學(xué)資料；圖2B 對(duì)照組治療后椎體X線片影像學(xué)資料。

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n (%)]

3 討 論

PVP是近年來(lái)興起的一項(xiàng)脊椎微創(chuàng)外科手術(shù)，是指經(jīng)皮通過(guò)椎弓根或椎弓根外將骨水泥注入椎體內(nèi)，從而達(dá)到在力學(xué)上增強(qiáng)其結(jié)構(gòu)強(qiáng)度以及穩(wěn)定性的目的[9]，目前臨床多在普通DSA引導(dǎo)下進(jìn)行操作，但由于DSA透視下僅能多角度二維觀察穿刺針的行程，既無(wú)法確定注射骨水泥后的滲透情況，也易增加手術(shù)操作時(shí)間以及風(fēng)險(xiǎn)，因而在使用上具有一定的局限性[10]。同時(shí)，使用CT引導(dǎo)能夠充分顯示骨組織相關(guān)情況，避免操作上的盲目性，從而提高了手術(shù)操作的準(zhǔn)確性以及安全性，據(jù)李永軍[11]研究發(fā)現(xiàn)，CT引導(dǎo)下PVP治療OVCF能夠改善患者的生活質(zhì)量，有效減輕頑固性疼痛，安全有效。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)過(guò)治療后，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0.05)，單椎體骨水泥灌注量多于對(duì)照組(P＜0.05)，這是由于在CT引導(dǎo)下手術(shù)視野暴露更加充分，不僅降低了手術(shù)操作的難度，同時(shí)還能在不發(fā)生骨水泥滲透的前提下盡可能多的增加單椎體骨水泥灌注量進(jìn)行充填病變椎體，有利于脊柱的穩(wěn)固，因而能夠縮短手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，據(jù)李凌云等[12]研究發(fā)現(xiàn)，OVCF患者通過(guò)CT引導(dǎo)下PVP治療能夠顯著提高手術(shù)精度，手術(shù)時(shí)間更短，與本研究結(jié)果一致。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)治療后，ODI指數(shù)和QUALEFFO評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，治療后1d和30d的VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，這是由于PVP能夠在CT引導(dǎo)下直接充分暴露病變椎體相關(guān)情況，有利于治療過(guò)程中隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針路線，有效避免手術(shù)過(guò)程中對(duì)于相關(guān)神經(jīng)根的損傷，因而能夠顯著提升患者的生活質(zhì)量以及減輕術(shù)后疼痛感，據(jù)袁學(xué)峰等[13]研究發(fā)現(xiàn)，CT引導(dǎo)下PVP能顯著改善OVCF患者的生活質(zhì)量，降低其疼痛感，與其研究結(jié)果一致。本研究通過(guò)對(duì)比兩組患者治療前、后的X線平片影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)治療后，Cobb角低于對(duì)照組(P＜0.05)，上、下椎體中柱壓縮率高于對(duì)照組(P＜0.05)，這是由于實(shí)驗(yàn)組的在無(wú)滲透的前提下單椎體骨水泥灌注量更多，有利于椎體強(qiáng)度的恢復(fù)與穩(wěn)定，防止其發(fā)生塌陷，據(jù)肖易等[14]研究發(fā)現(xiàn)，OVCF患者經(jīng)過(guò)CT引導(dǎo)下PVP治療，能夠顯著降低Cobb角，與本研究結(jié)果一致。研究中實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)，是由于在CT引導(dǎo)下能夠有效降低骨水泥的滲透，同時(shí)減少了手術(shù)操作的盲目性，因而并發(fā)癥發(fā)生率更低，據(jù)劉旭等[15]研究發(fā)現(xiàn)，CT引導(dǎo)下PVP治療OVCF并發(fā)癥發(fā)生率更低，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，OVCF患者進(jìn)行CT引導(dǎo)下PVP治療，能夠縮短手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，有利于骨折愈合及恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，安全性更高。