腹腔鏡下增強視野完全腹膜外腹壁疝修補術的臨床應用研究

劉小飛，羅宏宇，李國權

（廣東省惠州市第六人民醫(yī)院，廣東 惠州 516200）

腹壁疝是臨床較常見的腹外疝，發(fā)生于腹壁上，也是除腹股溝疝和溝疝以外其他腹外疝的統(tǒng)稱[1]。相關數(shù)據(jù)顯示，在所有腹外疝中，腹壁疝占15%左右，雖然腹壁疝的發(fā)生率低于腹股溝疝，但患者病情和治療過程較腹股溝疝復雜[2]。此外，發(fā)生情況和部位不同，腹壁疝的類型也存在差異，如非手術因素發(fā)生的，包括臍疝、半月疝、白線疝等；還有手術切口愈合不良造成的，包括切口疝、造口旁疝等[3]。目前臨床針對腹壁疝主要采用手術進行修補，包括開放式手術、腹腔鏡下完全腹膜外修補術（TEP）、經腹腹膜前疝修補術（TAPP）、疝囊結扎術等，各種術式均存在優(yōu)勢和不足。而腹腔鏡下手術治療腹壁疝已成為主要手術方式，其中TEP術式由于在腹膜前間隙放置補片，所以補片和切口的并發(fā)癥較少，復發(fā)率低，已成為治療腹股溝疝的標準術式[4]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和手術器材的完善，近年來eTEP 術式逐漸應用于腹壁疝的治療中。eTEP技術是在TEP技術的基礎上發(fā)展而來，進一步擴大分離范圍和空間，能對腹直肌后鞘半環(huán)線以上的腹膜前間隙進行游離達到全腹膜游離，可放置更大面積的補片材料，從而可以修補腹壁的各種疝[5]。eTEP技術可以達到全腹膜游離，可放置更大補片不需要昂貴的防粘連補片；補片可以鑲嵌于腹壁內，減少了術后不適感，進一步降低復發(fā)率。本研究探究在腹壁疝患者中應用eTEP 術式的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月至2020年8月本院收治的87 例腹壁疝患者作為研究對象，隨機分為對照組（n=42）和實驗組（n=45）。對照組男19例，女23例；年齡24～67歲，平均年齡（46.52±3.36）歲；疝類型：臍疝16例，恥骨上疝11例，闌尾術后切口疝9例，腹直肌分離6例。實驗組男20例，女25 例；年齡26～66 歲，平均年齡（46.29±3.51）歲；疝類型：臍疝17例，恥骨上疝12例，闌尾術后切口疝9例，腹直肌分離7例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：經影像學檢查診斷為腹壁疝并明確缺損大小和部位，符合手術指征；年齡＞18 歲。排除標準：無法耐受全麻手術；無法耐受氣腹；合并全身嚴重感染性疾病；存在嚴重心、肝、腎等器官疾病；合并惡性腫瘤；精神異常等。

1.2 方法 對照組給予開放式無張力疝修補術，實施硬膜外麻醉，患者保持仰臥體位，頭低腳高。常規(guī)切口使疝囊得到充分暴露，疝囊高位游離至頸部，高位結扎剪掉遠端疝囊，將疝囊頸殘端納入腹腔。疝環(huán)內填入相應的填充物，縫合固定。修剪補片放置于精索后腹股溝后壁，縫合腹壁組織各層組織，完成手術。

實驗組給予eTEP術式治療，患者接受氣管內插管，進行全身麻醉。對于下腹壁疝患者采取平臥體位，腰部略微墊高；對于上腹壁疝患者采取平臥體位并雙腿分開，抬高腰部；對于側腹壁疝患者采取健側側臥體位。根據(jù)手術部位的不同，其套管布局和分離方法也存在差異。下腹部腹膜分離通常用于恥骨上疝、腹股溝疝、闌尾術后切口疝等，采用雙側位套管布局，建立初始操作空間時選擇逆向穿刺法。上腹部腹膜的分離主要用于臍疝、腹直肌分離和白線疝的治療，建立操作空間可采用類似中側位TEP 的方法在臍部作觀察孔。側腹部以及后腹腔腹膜的分離主要用于腰疝、腎切除術切口疝的治療，該部位的腹膜分離可采取泌尿外科的后腹腔鏡手術，保持健側臥位，墊高腰部。建立間隙有2種方法，一是在臍周建立觀察孔，首先分離患側下腹部和側腹部腹膜，進入Bogros間隙，隨后在側腹部建立操作套管；二是初始觀察套管選擇在髂嵴上方大約1 cm處做出一條縱行切口，長度約為1.5 cm，使用血管鉗鈍性分離肌層和腰背筋膜，然后進入腹腔。在結束腹膜分離的同時再分離疝區(qū)腹膜，也就是還納疝囊，如果不能完全還可采取橫斷疝囊的方式，成功分離后再關閉腹膜。對于存在缺損的疝區(qū)肌筋膜要進行關閉處理，盡量避免進行橋接操作。選擇合理的補片進行修補，補片兩側可選用慢吸收縫線貫穿縫合固定，或通過疝釘進行固定。如患者腹膜破損不能完全修補，應使用大網膜隔離，或選擇具有防粘連涂層的補片。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者術中及術后臨床指標，包括手術時間、術后中失血量、住院時間、疼痛程度及復發(fā)率。使用視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度，總分10分，0分表示無痛，10 分表示無法忍受的劇烈疼痛。術后隨訪6 個月，統(tǒng)計復發(fā)情況。②比較兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括慢性疼痛、陰囊血腫、陰囊積液、腸道損傷、切口感染。③采用自制滿意度問卷調查表調查兩組患者術后滿意度，分為不滿意、滿意、非常滿意，總分100 分，0～60 分為不滿意，61～80分為滿意，81～100 分為非常滿意。總滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術中及術后臨床指標比較 實驗組手術時間長于對照組；實驗組失血量、VAS評分、住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后隨訪結果顯示，對照組復發(fā)1 例，實驗組無患者復發(fā)，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者手術中及術后臨床指標比較Table 1 Comparison of intraoperative and postoperative clinical indexes between the two groups

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率 為6.67%，低于對照組的16.67%，但差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative complications rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩種患者術后滿意度比較 實驗組術后總滿意率為95.56%，高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后滿意度比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative satisfaction between the two groups[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段臨床在腹腔鏡下修補腹壁疝通常均需依靠腹腔內補片植入術，需使用具有防粘連涂層的補片，價較昂貴[6]，且補片放置位置在腹膜腔內，具有較高的腹腔侵蝕、腸梗阻和腸粘連風險。Sublay術式中將補片放置于腹膜外具有更明顯的療效，對于切口疝患者均可通過腹腔鏡下經腹直肌后間隙入路進行修補，但需將后鞘離斷，對腹壁強度造成一定的影響。表明，如可分開腹膜和腹直肌后鞘之間的層次，對于部分腹壁疾病具有更好的治療效果。目前臨床上已將腹腔鏡手術作為治療腹壁疝的主要手術方式，其中TEP手術得到醫(yī)務人員和患者的廣泛認可，對于下腹部腹直肌后鞘半環(huán)線以下的腹膜前間隙的解剖和認識也逐步加深[7]。

eTEP技術是在TEP術式的基礎上發(fā)展而來的，能進一步擴大分離范圍和空間，游離腹直肌后鞘半環(huán)線以上的腹膜前間隙，從而實現(xiàn)全腹膜游離[8]。即腹腔鏡在不進入腹腔的狀態(tài)下，對腹膜前間隙進行分離，從肌筋膜的表面將腹膜全部剝離出來，產生一個完整的腹膜囊。全腹膜游離技術能放置面積更大的補片材料，因此，對腹壁上的各種疝均可發(fā)揮良好的修補效果，如白線疝、切口疝、臍疝、腹直肌分離疝、造口旁疝等[9]。eTEP 技術相較于目前的腹壁疝修補術有較多創(chuàng)新之處，如根據(jù)腹壁內膜的概念，半環(huán)線分界的上腹部和下腹部解剖結構的區(qū)別，通過eTEP 技術能進入腹膜前間隙的任意位置，達到全腹膜游離的目的，且無需采用分離氣囊等特殊醫(yī)療器械，降低治療費用。其次eTEP 技術能在腹膜前間隙放置更大的補片，且不損傷腹直肌后鞘、半月線等腹壁組織結構，減輕術后疼痛感，降低腹壁張力，從而減少疾病的復發(fā)[10]。最后eTEP 技術將手術術野從腹腔內轉移至腹壁內，降低了固定補片造成的風險，不使用昂貴的防粘連涂層補片，也減少補片與腹腔內器官的接觸，避免腸管受到損傷，降低術后腸梗阻風險[11]。

本研究結果表明，兩組患者復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示，兩種術式均能較好的控制術后復發(fā)。實驗組術中失血量、VAS 評分、住院時間均低于對照組（P＜0.05），表明eTEP 技術相較于開放術式能減少對患者身體的創(chuàng)傷，減輕術后疼痛，加快身體恢復。實驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，由于eTEP 技術不進入腹膜腔，減少了對腹腔的影響，因此，并發(fā)癥相對較少。實驗組手術時間長于對照組，原因為，eTEP 技術操作難度更大[12]，即對手術操作者提出了更高的要求，需掌握嫻熟的腹膜分離技術，因eTEP技術手術時間較長、操作難度大，從而制約臨床推廣運用。實驗組術后總滿意率明顯高于對照組。一定程度反映了患者對于eTEP術式的效果更滿意，通過該術式的治療，患者受到的傷害更小，術后恢復更快，住院時間更短。同時，該術式可避免相關并發(fā)癥發(fā)生，有效緩解疾病癥狀，改善生活質量[13]。

eTEP術式在操作過程中應注意以下幾點：①手術通常采用全麻，需要放置導尿管。②與TEP技術的區(qū)別為觀察鏡孔的位置能按照腹壁缺損位置進行相應的高低位調整。③輔助Trocar 位置通常在半月線附近，可根據(jù)腹壁缺損位置適當調整。④建立觀察鏡孔要掌握一定技巧，也是技術難點。通過Hasson 技術，在手指導引下利用邊氣腹邊使用鏡推法建立空間[14]。⑤切口疝的疝囊分離難度較大，可使用2-0可吸收線縫合疝囊或者腹膜，使用0號倒刺線或者不可吸收線修補腹壁組織缺損。⑥放置補片時根據(jù)需求進行固定，可采用膠水固定膠片，但應盡量避免使用穿透性釘固定補片，以減少術后疼痛[15]。

綜上所述，在腹壁疝患者的治療中，eTEP技術較開放術式可減少對患者的創(chuàng)傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，加快術后恢復，患者滿意度較高，值得臨床推廣運用。