重慶市九龍坡區新生兒遺傳代謝病篩查的新模式探討

肖鳳蓮，嚴園，張玉南

（重慶市九龍坡區婦幼保健與計劃生育服務中心，重慶 400050）

遺傳代謝病（inherited metabolic disorders，IMD）又稱先天性代謝缺陷病（inborn errors of metabolism，IEM）,是因維持機體正常代謝所必需的某些由多肽和/或蛋白組成的酶、受體、載體及膜泵等生物合成發生遺傳缺陷而導致的疾病，多為單基因遺傳病，包括氨基酸、有機酸、脂肪酸等先天性的代謝缺陷[1］。IMD 早期癥狀不典型，通常表現為皮膚黃染不退、喂養困難等，極易發生誤診或漏診，待發生典型癥狀時，患兒通常已發生不可逆轉的損害，對患兒家庭造成嚴重負擔。IMD種類繁多，總體發病率較高，部分IMD通過早期診治，可延緩疾病的進展，甚至可達到治愈的效果。本研究探究重慶市九龍坡區新生兒遺傳代謝病篩查的新模式，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2019年5月在本中心采用串聯質譜（液相色譜-質譜/質譜）新技術進行篩查的1 693例新生兒作為研究對象。納入標準：＞6次充分母乳喂養；新生兒家屬均對本研究知情，并自愿簽署知情同意書；無明顯臨床癥狀。排除標準：已有明顯的遺傳代謝疾病臨床癥狀；患兒家屬拒絕參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有新生兒一般資料，包括性別、出生孕周、出生時體重、母親孕期合并癥、并發癥及用藥情況、采血日體質量及日齡等

1.2.2 標本采集 新生兒出生后72 h～20 d 內，穿刺部位選擇新生兒足跟內或外側緣，75%酒精消毒穿刺點，用一次性采血針刺入皮膚，深度＜2 mm，將采血濾紙靠近血滴，但需避免接觸皮膚，使血液滲入濾紙，濾紙正反兩面形成大小一致、直徑≥8 mm的血斑，每張濾紙采集3個血斑。將采集好標本的濾紙片平放于清潔干燥處自然陰干，待濾紙晾干后裝入封口的塑料袋內，置于2 ℃～8 ℃冰箱保存，同時，放入含有新生兒及家屬基本信息、臨床表現的申請單，由重慶迪安與博奧醫學檢驗中心收集標本進行檢驗分析。

1.2.3 串聯質譜檢測方法 選取AB SCIEX 4500MD串聯質譜儀進行檢測，樣本萃取試劑由迪賽斯公司提供。

采用液相色譜-串聯質譜分析方法，采用衍生化法進行樣本分析。從干血斑上打出直徑約3.2 mm 的血斑，置于96孔板中，加入萃取液、孵育、洗脫、吹干萃取溶液；加入衍生化試劑，再次孵育、吹干衍生化試劑、復溶分析物，最后將96孔板置于串聯質譜儀自動進樣器中進行后續分析，在2～3 min內分析標本中氨基酸及酰基肉堿量，并計算相互間的比值，篩查包括氨基酸、有機酸、脂肪酸氧化代謝紊亂在內的48種IMD。

2 結果

1 693例新生兒中共篩查15例新生兒代謝指標異常，檢出率0.8%，其中男8例，女7例；酰基肉堿指標異常、氨基酸指標異常10例，酰基肉堿同時合并氨基酸指標異常3例，其中1例支鏈氨基酸代謝異常，可疑楓糖疾病，另1例脂肪酸代謝障礙，可疑3-甲基戊烯二酸血癥或3-甲基巴豆酰輔酶A羧化酶缺乏癥，2例新生兒重新采血復查后排除遺傳代謝性疾病，見表1。

表1 15例新生兒串聯質譜檢驗結果

3 討論

IMD是一種遺傳性的生化代謝障礙疾病，在物質代謝過程中，一些必需的蛋白、酶、細胞膜或受體等編碼的基因發生突變，導致編碼產物發生改變，進而發生病理改變，導致出現臨床癥狀。據報道，我國活產新生兒發病率為1/5 626～1/3 327[2-3］，而國外報道的發病率約為1/2 000[4］。早期臨床表現不典型，具有起病快、易誤診、難確診、病情重等特點[5］。IMD臨床表現多樣，可見于新生兒肌張力異常、嗜睡、驚厥、皮膚黏膜黃染、喂養困難、新生兒低血糖等，極易被忽視，或被誤診為其他常見病，一般待患兒出現智力發育遲緩、身體畸形后才被重視，但此時已造成多發臟器功能不可逆損害，嚴重影響患兒的生長發育。如患苯丙酮尿癥的新生兒，出生后通常無明顯的臨床癥狀，待出現生長發育及智力發育低于同齡兒時，患兒多數已超過3月齡，此時再予醫學干預，造成的損傷已不可逆，若未得到重視或就診時間更晚，甚至導致智商＜50分[6］。新生兒IMD檢測目前僅有廣州、上海、杭州等經濟發達地區開展；我國大多數醫務工作者對于遺傳代謝病不了解、不熟悉，致使大部分新生兒錯失最佳診斷時間，而未達到早期干預的目的。

串聯質譜基本原理主要是將被測物質分子電離成各種質荷比（m/z）不同的帶電粒子,然后應用電磁學原理，使這些帶電粒子按照質荷比大小的空間或時間上產生分離排列成的圖譜，通過測定粒子峰的強度，以此獲得確定化合物的分子量、分子式。串聯質譜是由2個質譜儀經1個碰撞室串聯而成，一級質譜檢測被測物質的質/荷比，二級質譜檢測被測物質經碰撞室打碎后的碎片的質/荷比，由被測物質的質/荷比及其碎片的質/荷比共同對一個物質進行定性，檢測結果特異性高，再由已知濃度的被測物質內標進行定量，使定量更準確。LC-MS/MS 技術與傳統技術相比，LC-MS/MS 靈敏度高、選擇性強、穩定性好、檢測速度快，且具有較低的假陽性或假陰性。

串聯質譜技術通過檢測某種代謝物的含量，篩查和診斷新生兒遺傳代謝性疾病，相較于傳統篩查方法，串聯質譜技術實現了篩查工作從一項檢測一種疾病到一項檢測多種疾病的轉變，極大提高了篩查效率。一種遺傳代謝性疾病可能導致某種氨基酸或酰基肉堿結果異常，也可能氨基酸與酰基肉堿同時異常；因此，當某種代謝物的含量高于或低于參考范圍，提示新生兒可能罹患某一種疾病，同時，也可能提示多種疾病發生的可能[7］。本研究中，檢測到1 例新生兒Val、Leu+ILe及C5OH+C4DC高于參考范圍，提示楓糖尿病可能；另1例新生兒檢測到（C5OH+C4DC）/C0H和（C5OH+C4DC）/C8同時升高，提示該患兒有3-甲基戊烯而酸血癥或3-甲基巴豆酰輔酶A羧化酶缺乏癥的可能，篩查異常的患兒通過復查或進一步行基因或尿有機酸檢查明確診斷，確診后早期干預，控制疾病進展、延緩病情加重速度，診治達到治愈的目的。如原發性肉堿缺乏癥患兒，早期確診后口服左旋肉堿治療，預后良好。

串聯質譜技術篩查新生兒遺傳代謝性疾病也存在一定的局限性[8]。如某些遺傳代謝性疾病的患兒在新生兒期，其對應的代謝產物并不表現為異常，待其發病后或其他年齡段才表現為升高或降低[9]。3-羥基異戊酰肉堿作為多種羧化酶缺乏癥的檢測指標，在發病時才高于參考范圍，而在發病前檢查值則在正常范圍[10]。因此，新生兒期遺傳代謝疾病篩查無異常的新生兒，仍需嚴密觀察、定期兒保，以早診斷、早干預和早治療。

由于遺傳傳代謝性疾病發病率較低，本研究雖篩查出部分陽性結果異常，但最終均排除遺傳代謝性疾病診斷，若要明確總結九龍坡區遺傳代謝性疾病的準確發病率，未來還需多中心大樣本的持續研究。